Уважаемые коллеги!

Публикуем перевод статьи Эндрю Лидса, опубликованной в научном журнале Journal of EMDR Practice and Research:

Протокол толерантности и интеграции позитивного аффекта: новое применение процедур EMDR-терапии для помощи людям, пережившим раннюю эмоциональную депривацию, в обучении переносимости и усвоению моментов признания, похвалы и нежности

Аннотация

Люди, пережившие раннюю депривацию и другой неблагоприятный детский опыт, нередко страдают от общей и социальной тревожности, депрессивных состояний и негативного самовосприятия. Травма-ориентированные стратегии лечения — такие как EMDR-терапия, экспозиционная терапия и когнитивно-процессинговая терапия — как правило, сосредоточены на проработке воспоминаний о неблагоприятных и травматических событиях. Модели развития копинг-навыков, например диалектическая поведенческая терапия и тренинг навыков аффективной и межличностной регуляции (STAIR), делают акцент на обучении осознанности, ассертивности и навыкам самоуспокоения у пациентов с устойчивыми негативными аффективными состояниями. В эпоху травма-ориентированной психотерапии нередко упускается из виду важная клиническая проблема: нарушенная способность людей, переживших раннюю депривацию, переносить и интегрировать моменты позитивного межличностного взаимодействия в позитивные эмоциональные состояния и позитивное самовосприятие. Такие люди склонны прибегать к явным или скрытым стратегиям избегания и минимизации, чтобы уйти от дискомфорта, тревоги или растерянности, которые они испытывают в ситуациях, воспринимаемых другими как приятные и обогащающие социальные взаимодействия. Протокол толерантности и интеграции позитивного аффекта (PAT) направлен на то, чтобы помочь людям, пережившим раннюю эмоциональную депривацию, научиться переносить и усваивать моменты признания, похвалы и нежности. В статье представлены принципы и конкретная последовательность интервенций, включающих стандартные процедуры EMDR-терапии с незначительными адаптациями. Помимо описания протокола PAT, приводятся три клинических случая, иллюстрирующих критерии отбора пациентов и возможные клинические реакции.

Введение

Хотя психически здоровые люди получают удовольствие и пользу от совместного переживания позитивных межличностных эмоций (Fredrickson, 1998), люди, пережившие глубокую раннюю эмоциональную и психологическую депривацию и насилие в детстве, нередко воспринимают подобный опыт как нечто неприятное — в силу его непривычности, а значит, вызывающего растерянность и тревогу (Kashdan et al., 2013), а также его связи с ранними неблагоприятными формирующими переживаниями, когда их игнорировали, стыдили или причиняли им боль. Неспособность людей, переживших глубокую эмоциональную депривацию, переносить и усваивать моменты совместных позитивных эмоциональных состояний может объяснять их нетипичные реакции на стандартный EMDR-репроцессинг (Shapiro, 2001, 2018) тревожащих воспоминаний, а также на процедуры развития и инсталляции ресурсов (RDI: Korn & Leeds, 2002; Leeds, 2001; Leeds & Shapiro, 2000). Концепции теории привязанности, касающиеся отвергающего (избегающего) типа привязанности (Main, 1996), модель дискретных поведенческих состояний Патнэма (Putnam, 1997) и модель краткосрочной динамической психотерапии аффективной фобии Маккалоу (McCullough, 1997, 2003) формируют научную основу для применения процедурных шагов EMDR с целью повышения осознанности, толерантности и интеграции совместных позитивных эмоциональных состояний в адаптивные межличностные схемы и развития более устойчивого и позитивного самовосприятия. Эти теоретические модели и соответствующие нейробиологические исследования будут рассмотрены во второй статье. В данной статье основное внимание уделяется описанию критериев для рассмотрения применения Протокола толерантности и интеграции позитивного аффекта (PAT), изложению принципов, краткому описанию процедурных шагов и перечислению незначительных отличий и существенных соответствий со стандартными процедурными шагами EMDR-терапии (Shapiro, 2018, стр. 446–448). Три клинических случая иллюстрируют отбор пациентов и возможные клинические реакции при использовании данного подхода с целью стимулирования исследований этого нового применения EMDR-терапии.

Стандартная модель и процедуры EMDR

EMDR-терапия — широко признанная, эмпирически подтверждённая психотерапия посттравматического стрессового расстройства (ПТСР; Bisson et al., 2019; Всемирная организация здравоохранения, 2013) с применением при широком спектре других состояний (Matthijssen et al., 2020). Фрэнсин Шапиро (Shapiro, 1989) первоначально разработала EMDR-терапию на чисто эвристических, наблюдательных основаниях. Затем она предложила модель адаптивной переработки информации (AIP: Shapiro, 1991, 2001; Shapiro & Laliotis, 2010) для объяснения наблюдаемых терапевтических эффектов EMDR и руководства клиническим применением. Модель AIP, будучи самобытной по своим принципам, в широком смысле согласуется с более ранними моделями эмоциональной обработки информации (Bower, 1981; Foa & Kozak, 1986; Lang, 1977, 1979; Rachman, 1980). Модель AIP также обеспечивает основу для применения процедур EMDR в отношении клинических популяций, не соответствующих критериям готовности к стандартной EMDR или демонстрирующих неблагоприятные или нетипичные реакции на стандартную EMDR (Gonzalez et al., 2012; Knipe, 2018; Mosquera, 2014, 2018).

Восьмифазовая структура EMDR-терапии

Стандартные процедурные шаги EMDR (Leeds, 2016, стр. 377–379; Shapiro, 2018, стр. 446–448) применяются в рамках восьмифазовой структуры, которая начинается со сбора полного анамнеза человека и его симптомов (фаза 1) и подготовки человека к репроцессингу (фаза 2) вплоть до достижения критериев готовности (Shapiro, 2018, стр. 86–97). После разработки концептуализации случая на основе AIP и определения последовательности мишеней на основании полного анамнеза, воспоминания о неблагоприятных и травматических переживаниях подвергаются репроцессингу до разрешения. Существует пять фаз, сосредоточенных на разрешении тревожащих переживаний. Они начинаются с оценки и активации целевого переживания (фаза 3). Затем следуют три фазы репроцессинга, каждая из которых включает билатеральную сенсорную стимуляцию, чаще всего с помощью движений глаз. В фазе десенсибилизации (фаза 4) переживание становится менее ярким и менее эмоционально насыщенным по мере его интеграции в более широкую систему адаптивных жизненных переживаний. В фазе инсталляции (фаза 5) эта интеграция расширяется и усиливается с акцентом на позитивном утверждении о себе. В фазе сканирования тела (фаза 6) достигнутые результаты подтверждаются проверкой наличия только нейтральных или позитивных физических ощущений, связанных с переживанием. Каждая сессия репроцессинга завершается фазой завершения (фаза 7) для подтверждения текущей стабильности и ориентации в настоящем. Восьмая фаза переоценки начинает последующие сессии. Стандартный подход EMDR к разрешению ПТСР, называемый протоколом ПТСР (Shapiro, 2001, 2018), используется для разрешения симптомов ПТСР, которые, предположительно, вызваны идентифицируемым дискретным неблагоприятным переживанием с обусловливанием или серией таких переживаний. Тем не менее были разработаны и исследованы другие специализированные протоколы для разрешения симптомов у лиц после широкого спектра переживаний и состояний, например после недавних событий (Becker et al., 2021) и для лиц с большими депрессивными расстройствами (Carletto et al., 2021).

Стандартный трёхнаправленный протокол при ПТСР

Стандартный протокол EMDR при ПТСР основан на общем принципе планирования лечения Шапиро (2018) — трёхнаправленном подходе, охватывающем мишени из прошлого, настоящего и будущего. В этом подходе стандартные процедурные шаги EMDR сначала используются для репроцессинга одного или нескольких неблагоприятных воспоминаний из прошлого. Затем эти шаги применяются для репроцессинга текущих внешних или внутренних сигналов, по-прежнему вызывающих дезадаптивные реакции. Наконец, они применяются к мысленной репетиции более адаптивных реакций в будущем. Варианты последовательности работы с мишенями успешно применялись для помощи людям с историей всеобъемлющей травмы развития, например в рамках Инвертированного протокола (Hofmann, 2010), в котором будущие цели и текущие триггеры прорабатываются с помощью репроцессинга EMDR в расширенной фазе подготовки, начинающей репроцессинг текущих трудностей прежде, чем мишени из прошлого адресуются напрямую. Данные многочисленных рандомизированных клинических испытаний и мета-анализов (De Jongh et al., 2020; Shapiro, 2018) свидетельствуют о том, что стандартный протокол ПТСР и стандартные процедурные шаги EMDR обеспечивают эффективное и результативное лечение посттравматического стрессового расстройства.

Небезопасная привязанность и нетипичные реакции на EMDR

Среди пациентов, не соответствующих стандартным критериям готовности к EMDR или демонстрирующих нетипичные реакции — такие как деперсонализация — на стандартную EMDR, многие имеют в анамнезе значительную раннюю эмоциональную депривацию и невзгоды в детстве и могут предъявлять сопутствующую симптоматику кластера C по DSM-5 (Американская психиатрическая ассоциация, 2013) (избегающее, зависимое или обсессивно-компульсивное расстройство личности). Эти люди могут демонстрировать поверхностные признаки компетентности, социальных навыков или эмоциональной стабильности, однако при более пристальном рассмотрении оказываются более уязвимыми или даже могут «рассыпаться» перед лицом социальных стрессоров. Такая уязвимость характерна для людей с отвергающим и дезорганизованным небезопасным типом привязанности (Cassidy, 1994; Cassidy & Shaver, 1999; Dagan et al., 2021). Тщательная клиническая оценка обнаруживает, что эти пациенты имеют низкую толерантность к позитивным межличностным эмоциям и прибегают к явным или скрытым защитным стратегиям, чтобы отвергать, преуменьшать, отрицать или тонко избегать переживания и усвоения совместных позитивных эмоциональных состояний в свои внутренние модели самоидентичности или самооценки (Shedler et al., 1993; Werner-Seidler et al., 2013). Это защитное избегание совместных позитивных эмоциональных переживаний может существенно способствовать поддержанию симптомов (Carl et al., 2013; Kashdan, 2013). Таким образом, поиск способов включения стратегии лечения EMDR для первоначального устранения этого защитного избегания может стать важным дополнением к подходу EMDR в психотерапии.

Краткая история Протокола толерантности к позитивному аффекту

Развитие и инсталляция ресурсов (RDI: Korn & Leeds, 2002; Leeds, 2001; Leeds & Shapiro, 2000) стало стандартной частью обучения EMDR-терапии и может использоваться в фазе подготовки EMDR-терапии для помощи людям в развитии способностей к самоуспокоению и саморегуляции. Широко считается безопасной и поддерживающей интервенцией (Amano & Toichi, 2016).

Однако, несмотря на то что автор признан создателем процедуры RDI, он пережил тревожный клинический опыт при попытке использовать RDI с пациенткой с суицидальной депрессией. Цель состояла в том, чтобы укрепить навыки самоуспокоения этой пациентки путём инсталляции ресурса — позитивного воспоминания о поддерживающем человеке из её детства. Пациентка поначалу отреагировала позитивно, но быстро пришла в отчаяние и выбежала из кабинета, не возвращаясь несколько недель. Этот опыт продемонстрировал, что прототипическое использование RDI может не только не удовлетворять клинические потребности определённых пациентов, но и свидетельствовать о том, что переживание совместной позитивной эмоции может настолько плохо переноситься некоторыми людьми, что способно спровоцировать клинический кризис.

Этот опыт клинического разрыва подробно описан в последующей статье о концептуальных основах разработки протокола PAT. Эта необычная, но глубоко неблагоприятная реакция на процедуру RDI, сосредоточенную на воспоминании о поддерживающем другом, побудила к поиску теоретических рамок для понимания нетерпимости к таким совместным позитивным аффективным состояниям и в итоге — к более глубокому осмыслению роли небезопасной привязанности в концептуализации случая. Это исследование в конечном счёте привело к альтернативной стратегии EMDR для помощи пациентам с нетерпимостью к совместной позитивной межличностной эмоции — протоколу PAT.

Концептуальная база и детализированный протокол PAT также сформировались в ходе дискуссий с Кэрол Йорк в период с 1997 по 2004 год, посвящённых тому, как процедуры EMDR могут быть адаптированы для нужд людей, переживших раннюю эмоциональную и психологическую депривацию, которые не научились переносить весь диапазон адаптивных человеческих эмоций и демонстрировали нетипичные реакции в ходе попыток использования стандартных процедурных шагов EMDR. Предварительная версия Протокола толерантности и интеграции позитивного аффекта была первоначально представлена на национальных конференциях EMDR (Leeds, 2006, 2007). В последующих презентациях (Leeds, 2015, 2017) процедурные шаги PAT были упрощены до формы, изложенной в данной статье. Подробный процедурный сценарий из презентации 2015 года доступен по ссылке в списке литературы.

Цели Протокола толерантности и интеграции позитивного аффекта

Цель протокола PAT состоит как в оценке способности пациента, так и в помощи пациенту в обучении: 1) переносить и 2) интегрировать текущие переживания совместных позитивных аффективных дискретных поведенческих состояний в позитивное ощущение себя. (Описание модели дискретных поведенческих состояний см.: Putnam, 1997.)

Отбор пациентов для PAT

Кандидатами для PAT могут быть пациенты, у которых: 1) анамнез отражает значительную (или обширную) раннюю эмоциональную депривацию; 2) наблюдается отвергающий (избегающий) небезопасный тип привязанности; 3) присутствуют характеристики, ассоциированные с сопутствующим избегающим, зависимым или обсессивно-компульсивным расстройством личности; 4) имеется фобия позитивного аффекта (то есть пациент признаёт использование скрытых или явных защитных стратегий для избегания переживания совместного позитивного аффекта); 5) пациент не соответствует стандартным критериям готовности к EMDR-терапии (Shapiro, 2018). Следует отметить, что пациенты редко спонтанно раскрывают информацию об использовании ими скрытых или явных стратегий защитного избегания совместного позитивного аффекта. Клиницисты должны быть готовы активно расспрашивать об этом вопросе, когда пациенты сообщают об анамнезе, указывающем на эмоциональную и психологическую депривацию, а также при тревожных расстройствах.

С опытом специалисты, обученные EMDR, могут распознавать случаи, в которых PAT-информированный подход можно начать на ранних этапах первичного обследования и планирования лечения. Приведённые ниже резюме случаев призваны помочь в этом. Кроме того, реакции на лечение EMDR могут указывать на необходимость рассмотреть PAT. Например, PAT-подход следует рассматривать, когда у пациента в анамнезе ранняя эмоциональная депривация и: 1) наблюдаются тревога, растерянность или другие негативные реакции на процедуры RDI; или 2) возникает деперсонализация при попытках использовать стандартную процедуру EMDR в отношении тревожащих воспоминаний.

Обзор протокола PAT

После клинического определения текущей неспособности пациента переносить и усваивать совместный позитивный аффект клиницист начинает протокол PAT с психообразования о потенциальной ценности совместного позитивного аффекта, а затем переходит к получению информированного согласия на исследовательское применение EMDR-терапии. Поскольку пациенты с подобными проблемами активно избегают, преуменьшают или отклоняют моменты совместного позитивного аффекта, автор счёл полезным обучить стандартному трёхшаговому поведенческому упражнению по принятию похвалы, комплиментов или тепла. После отработки в сессии пациентам даётся задание практиковать это упражнение в качестве домашнего задания и отчитываться о своих переживаниях. Затем процедурные шаги репроцессинга PAT могут применяться к текущему переживанию получения совместного позитивного аффекта. Это повторяется в ходе нескольких сессий до тех пор, пока пациент не сообщит о клиническом прогрессе с улучшением настроения и снижением тревоги, а также не опишет позитивный текущий опыт принятия совместного позитивного аффекта. После того как эти успехи окажутся стабильными, стандартный репроцессинг EMDR может применяться по показаниям к воспоминаниям о неблагоприятных событиях, являющихся источниками других симптомов.

Психообразование

Чтобы помочь пациентам осознать потенциальные преимущества работы по обучению переносимости и усвоению совместного позитивного аффекта, клиницисты могут описать центральную роль позитивного межличностного аффекта через совместную нежность, тепло и игру между опекуном и младенцем в период младенчества и детства для развития необходимых мозговых цепей, обеспечивающих переносимость и интеграцию совместного позитивного аффекта как позитивного измерения жизни (Schore, 2014). Клиницисты могут описать нормативную роль, которую этот ранний опыт играет в развитии адаптивных моделей выбора и регуляции отношений привязанности, включающих совместный позитивный аффект. Клиницисты также могут делиться информацией из исследований о связанных со здоровьем и защитных от стресса характеристиках совместного позитивного аффекта (Carl et al., 2013; Horwitz, 1982; Salovey et al., 2000; Timoney & Wood, 2020).

Метафоры для обучения переносимости и усвоению совместного позитивного аффекта

Метафоры могут играть ключевую роль в том, чтобы помочь пациентам понять, как обучение переносимости и усвоению совместного позитивного аффекта поначалу может восприниматься как тревожащее, но со временем приводит к субъективно приятным переживаниям. Например, после голодной диеты вследствие стихийного бедствия или тяжёлой диареи человеку необходимо начинать осторожно и постепенно, пока пищеварительная система восстанавливает способность усваивать питательные вещества из более богатой, питательной пищи. Избыток жирной пищи или даже «нормальное» питание могут перегрузить ослабленную пищеварительную систему, которая в условиях болезни или голода лишилась ворсинок, поддерживающих нормальное пищеварение, и ждёт достаточного количества питательных веществ для их восстановления (Adams, 2021).

Другой пример — фитнес-метафора. После длительного перерыва в занятиях спортом чрезмерная начальная нагрузка легко может привести к травме мышц или связок. Болезненность при умеренном увеличении нагрузки — норма. Новая нервная иннервация развивается за несколько недель, прежде чем постепенно формируется новое кровоснабжение. Только после этого медленно развивается новая мышечная ткань. В ранние фазы новой программы тренировок люди нередко чувствуют одышку, болезненность или усталость. Только после определённого прогресса в фитнес-программе люди начинают чувствовать себя «лучше» после каждой тренировки (Haywood & Getchell, 2021).

Трёхшаговое упражнение для активного принятия признания, комплиментов и похвалы

Чтобы преодолеть устоявшиеся поведенческие паттерны избегания, преуменьшения или отклонения совместного позитивного аффекта, клиницисты могут использовать следующее трёхшаговое упражнение как простой способ обучить пациентов тому, как начать переживать совместный позитивный аффект. Пациентам объясняют, что когда они замечают, что им предлагают признание, комплимент или похвалу, им следует: во-первых, установить и поддерживать зрительный контакт; во-вторых, сохраняя зрительный контакт, сделать глубокий диафрагмальный вдох — из живота до верхней части грудной клетки — «чтобы расширить пространство вокруг сердца и освободить место для позитивных чувств»; в-третьих, по-прежнему сохраняя зрительный контакт, сказать: «Спасибо. Я ценю, что вы это сказали» или аналогичное утвердительное выражение принятия и признательности.

После инструктажа: ролевая игра с инвертированными ролями

Ролевая игра может помочь мотивировать пациентов начать практиковать это упражнение в качестве домашнего задания и помочь им понять влияние на других их привычек скрытого или явного избегания. После объяснения трёхшагового упражнения начните с инвертированных ролей. Попросите пациента предложить терапевту два комплимента — искренних или придуманных. Эти комплименты не обязательно должны касаться терапии или личности терапевта — они могут быть об объекте в терапевтическом кабинете или об одежде терапевта. Объясните, что сначала вы продемонстрируете, как отвергнуть комплимент, и «попросите пациента «замечать, как это ощущается», когда вы это делаете». Затем добавьте, что во время второго комплимента вы продемонстрируете глубокий вдох, поддержание зрительного контакта и активное принятие комплимента. Попросите пациента снова «замечать, ощущается ли это иначе», когда их предложенный комплимент активно принят. Поочерёдно продемонстрируйте каждую реакцию, а затем попросите пациента прокомментировать замеченное различие. Комментарии пациента на этом этапе нередко отражают осознание того, что ощущение гораздо менее приятное, когда клиницист игнорирует или явно отвергает комплимент, чем когда активно признаёт и принимает его. Это может повысить мотивацию пациента прилагать усилия для активного признания комплиментов в упражнении и в последующие дни. Затем поменяйтесь ролями и попросите пациента попрактиковаться сначала в активном преуменьшении или отклонении комплимента, а затем в активном принятии и усвоении комплимента. Попросите пациента прокомментировать любые замеченные различия при активном принятии комплимента.

Задание трёхшагового упражнения в качестве домашнего задания

Затем поручите пациенту в качестве домашнего задания практиковать трёхшаговое упражнение. Попросите пациента замечать между сессиями, когда ему предлагают признание, комплименты, похвалу или нежность. Когда пациент это замечает, ему следует практиковать трёхшаговое упражнение. Если пациент возражает, что вряд ли будет иметь возможности для практики, объясните: если возможностей мало — просто замечать это и отчитываться. Также объясните, что пациент может обнаружить ситуации, когда упустил возможность попрактиковать упражнение в моменте, осознав это лишь постфактум, — и следует отмечать и такие случаи запоздалого осознания. Кроме того, будет полезно замечать, чувствует ли пациент дискомфорт при выполнении упражнения или находит его приятным. Что бы пациент ни замечал, будет полезно вести письменный журнал наблюдений о своём осознании и ощущаемых реакциях и мыслях. Эти переживания послужат мишенями для будущего репроцессинга PAT с незначительно изменёнными процедурными шагами EMDR.

Выбор мишеней для PAT

Мишенью для протокола PAT всегда является «внутреннее чувственное состояние» (Putnam, 1997), связанное с конкретным (текущим) переживанием совместного позитивного аффекта. Таким образом, мишень для PAT всегда находится в настоящей грани трёхнаправленной структуры. Выбранное событие является «линзой», позволяющей пациенту сосредоточиться на внутреннем переживании, возникающем в ходе совместного позитивного чувственного состояния. Репроцессинг с помощью процедурных шагов EMDR для фаз 3–6 позволяет пациенту ослабить связанные с ним защитные эмоции или убеждения и научиться воспринимать получение комплиментов, похвалы и тепла как позитивный внутренний опыт, связанный с позитивным утверждением о себе.

Восемь отличий в клиническом применении процедурных шагов EMDR для протокола PAT

Хотя протокол PAT использует стандартные процедурные шаги EMDR в качестве основы, существуют восемь незначительных отличий от стандартных процедурных шагов EMDR, применяемых в протоколе ПТСР (Shapiro, 2018).

1. Мишенью для PAT является внутреннее «чувственное состояние» из текущего переживания, а не старое воспоминание.
2. Мишень концептуализируется как плохо переносимое интероцептивное позитивное эмоциональное состояние, а не само внешнее событие.
3. Начальная клиническая цель (на одну терапевтическую сессию) — снизить сообщаемые субъективные единицы дистресса (ШСБ), связанные с целевым переживанием, на 2–3 уровня ШСБ. Нет необходимости стремиться достичь «0» ШСБ за одну сессию перед инсталляцией предпочтительного (позитивного) когниции. Меньшие приращения изменений могут лучше переноситься при обучении принятию совместного позитивного аффекта, тогда как другие пациенты легко достигают ШСБ 0. Применяется ограниченное количество (3–5) серий движений глаз, каждая из которых включает стандартное количество 24–30 повторений за серию в стандартном быстром темпе, используемом при репроцессинге воспоминаний.
4. Стандартная шкала ШСБ может использоваться или заменяться двузначным «термометром чувств», включающим как негативные, так и позитивные оценки. Автор использовал следующий сценарий для шкалы «термометра чувств» (FT): «Используя шкалу «термометра чувств» от 0 до 100, где 0 — наиболее тревожное, что вы можете себе представить, 50 — нейтральное, а 100 — наиболее позитивное, что вы можете себе представить, как бы вы оценили эту эмоцию сейчас?»
5. Если в ходе «фазы десенсибилизации» возникают ранние тревожащие воспоминания или негативные ассоциации, они признаются и фиксируются для будущей проработки, но не репроцессируются до более поздних этапов лечения. Репроцессинг в рамках протокола PAT перефокусируется на исходную мишень — недавнее переживание совместного позитивного аффекта. При необходимости раннее воспоминание может быть помещено в мысленный контейнер.
6. Инсталляция позитивной когниции (или модифицированной позитивной когниции) на фазе 5 может выполняться после умеренного снижения уровня ШСБ, даже если ШСБ остаётся выше 2. Намерение состоит в том, чтобы помочь выстроить позитивную самооценку даже тогда, когда с переживанием совместного позитивного аффекта ещё может быть связан некоторый защитный (негативный) аффект или тревога. Шкала валидности когниции (ДПК) не обязана достигать 6 или 7. Даже увеличение на 2 или 3 пункта по ДПК достаточно для отражения прогресса в позитивной самооценке. Меньшие приращения изменений по шкалам ШСБ и ДПК в ранних сессиях репроцессинга PAT могут лучше переноситься некоторыми пациентами.
7. «Фаза сканирования тела» пропускается. Идентификация и репроцессинг остаточных неприятных телесных ощущений с билатеральной стимуляцией не проводится в рамках протокола PAT во избежание риска обращения пациента к неразрешённому дисфункционально сохранённому материалу из прошлого.
8. Фаза завершения может опционально расширяться с несколькими этапами для пациентов со склонностью к дезорганизации в ходе репроцессинга PAT. Автор в ряде случаев применял трёхэтапную процедуру завершения, когда это было необходимо для организации и перефокусировки пациентов в конце процедуры PAT, включающую: i) упражнение «спокойное место» (Shapiro, 2018); ii) упражнение «световой поток» (Shapiro, 2018); iii) упражнение на презентификацию, например, предложение пациенту заняться текущей сенсорной ориентацией, замечая объекты во внешней среде, которые можно увидеть или услышать, — такие как «объект красного цвета» или «звук, который кажется доносящимся издалека».

Пять существенных соответствий со стандартными процедурными шагами EMDR

Протокол PAT включает стандартные процедурные шаги EMDR в большинстве существенных аспектов.

1. Мишень предполагает дискретное переживание, а не свободно плавающее или генерализованное состояние позитивного аффекта.
2. Фаза оценки включает стандартные элементы в стандартной последовательности: образ, негативная когниция, позитивная когниция, ДПК, конкретная эмоция, ШСБ, локализация в теле.
3. Количество движений глаз туда-обратно (или тонов, или постукиваний) составляет стандартные 24–30 за серию в том же быстром темпе, который используется при стандартном репроцессинге EMDR.
4. Присутствуют фазы десенсибилизации, инсталляции и завершения.
5. Обратная связь из журнала пациента в ходе фазы переоценки помогает согласовывать выбор мишеней PAT в будущем.

Клинические случаи, иллюстрирующие применение протокола PAT

Следующие три резюме случаев иллюстрируют вопросы отбора клиентов и возможные клинические реакции на протокол PAT. В каждом из этих случаев начальные попытки репроцессинга оказались неэффективными: все три пациента испытывали выраженную деперсонализацию в ходе репроцессинга. Применение протокола PAT привело как к сообщаемым клиническим успехам в самовосприятии и настроении, снижению тревоги, так и к последующей способности эффективно и завершённо репроцессировать глубоко тревожащие старые воспоминания. Принимая во внимание эти иллюстративные случаи, клиницисты, обученные EMDR, могут рассмотреть возможность предложения протокола PAT как части фазы подготовки ещё до попытки стандартной работы с воспоминаниями для пациентов, соответствующих описанным выше критериям отбора.

Случай 1 — «Все меня виктимизируют»

54-летняя разведённая бабушка, работавшая неполный рабочий день инструктором по фитнесу, обратилась за EMDR-лечением в связи с пожизненной серией переживаний виктимизации. Её дразнили и сексуально эксплуатировали в начальной, средней школе и в университете — другими учениками и учителями. Садомазохистски настроенный бухгалтер эксплуатировал её сексуально на протяжении многих лет. Она перенесла многочисленные косметические операции — лишь часть из которых была медицински показана. Она находилась в долгосрочной стабильной ремиссии от злоупотребления алкоголем и была активным участником программы АА.

Сбор анамнеза и планирование лечения изначально осложнялись её склонностью уходить в расплывчатые самокритичные высказывания, когда её просили описать стрессовые социальные взаимодействия или конкретные травматические воспоминания. Она сообщала об умеренных уровнях деперсонализации в стрессовых социальных ситуациях. Она была единственным и приёмным ребёнком двух преподавателей элитной подготовительной школы. По её словам, оба родителя имели нарциссические черты личности. От неё ожидали, что она будет выглядеть и вести себя «идеально». Она говорила, что родители были поглощены её социальной презентацией и не проявляли интереса к её чувствам, неуверенности, проблемам, надеждам и амбициям. Мать была хронически подавлена. Отец сосредоточился на академических интересах и школьной политике.

Начальные попытки применить стандартный репроцессинг EMDR к её ранним воспоминаниям о родительской депривации, конфликтах родителей и сексуальном насилии в начальной школе приводили к заблокированным реакциям с умеренной или тяжёлой деперсонализацией и эмоциональным онемением. В ходе клинических обсуждений стало очевидно, что она пользовалась популярностью среди своих учеников по фитнесу и склонна была преуменьшать комплименты или признание с их стороны. Внимание переключилось на психообразование о роли совместного позитивного аффекта и практику трёхшаговой ролевой игры по активному принятию совместного позитивного аффекта. На следующей неделе её настроение улучшилось. Она сообщила, что активно принимала похвалу и признание, предложенные ей на встречах АА и от её учеников по фитнесу. Она была полностью удивлена разницей во внутреннем состоянии, когда активно принимала эти комплименты, и количеством комплиментов, которые ей предлагались каждую неделю.

Одно из этих позитивных переживаний затем еженедельно выбиралось для серии процедур репроцессинга PAT. После пяти сессий психообразования и репроцессинга PAT стандартный репроцессинг EMDR был снова предпринят в отношении воспоминания о сексуальном насилии в шестом классе. На этот раз — и в дальнейшем — пациентка провела завершённую сессию без блокировки из-за деперсонализации или онемения. Она сообщила о кратком периоде «тумана в голове» в середине стандартного репроцессинга EMDR (то есть моментах растерянности в ходе начальной реорганизации воспоминаний). «Туман» рассеялся через два-четыре набора билатеральных движений глаз, после чего последовало ощущение разрешения и огромного благополучия. Появление и рассеивание периода «тумана в голове» стало для этой пациентки отличительным признаком того, что происходит эффективный репроцессинг.

В течение последующих нескольких месяцев, используя стандартный протокол EMDR при ПТСР и стандартные процедурные шаги EMDR, она смогла репроцессировать полную серию переживаний сексуального насилия в детстве и подростковом возрасте, а также сексуально-эксплуататорских садомазохистских отношений с бухгалтером. Затем внимание было обращено на репроцессинг её проблем с образом тела и самовосприятием, которые привели к ряду медицински необоснованных косметических операций и пожизненной поглощённости неумолимыми перфекционистскими стандартами внешнего вида. Она продолжала совершенствовать навыки общения и стала более открытой к комплиментам и близости. Она утратила страх, что мужчины будут хотеть лишь эксплуатировать её сексуально и финансово, и имела несколько несексуальных свиданий с участливыми и поддерживающими мужчинами. Лечение завершилось, когда она покинула этот район, чтобы иметь возможность больше времени проводить с внуками в другом штате.

Случай 2 — «Пустота внутри»

Данный клинический очерк основан на нескольких обсуждениях с клиницистом, обученным EMDR, в ходе расширенной консультации по случаям. 37-летний талантливый музыкант обратился за лечением, узнав, что его девушка уходит от него. Он сказал, что просто чувствует «пустоту внутри» и не может представить, как жить дальше, когда это знакомое ощущение вернулось вновь. Он сообщил, что его мать болела раком в детстве и умерла, когда ему было 9 лет. Его отец вновь женился на молодой женщине, которую интересовали только её биологические дети. Он получил стипендии в музыкальной консерватории и награды в музыкальной индустрии. Коллеги уважали и ценили его, но он был склонен преуменьшать свои достижения.

Его клиницист EMDR сообщил, что он казался озадаченным упражнением «спокойное место». «Какой в этом смысл?» — сказал он. Травмо-фокусированный репроцессинг затяжной смерти матери и отвержений мачехи приводил к эпизодам деперсонализации и растерянности, вызывавших у него подозрение к EMDR.

После консультации клиницист EMDR перефокусировался на психообразование о роли позитивного аффекта, а затем обучил его трёхшаговому упражнению-ролевой игре по активному принятию совместного позитивного аффекта. В последующих сессиях они использовали недавние переживания принятия похвалы и тепла от коллег в серии из шести PAT-сессий. Расширенное многоуровневое завершение применялось для первых трёх из этих сессий в связи с умеренной деперсонализацией.

К четвёртой PAT-сессии он сообщил о днях без ощущения «пустоты внутри». К шестой сессии он сообщил о днях «хорошего ощущения внутри». После перерыва в связи с работой в другом городе внимание переключилось на применение стандартного репроцессинга EMDR к воспоминаниям о «отвержении» мачехой после воспринятого отвержения со стороны агента, который, по-видимому, предпочёл другого музыканта. Два воспоминания о мачехе были успешно репроцессированы без какой-либо дальнейшей деперсонализации. После сновидения о матери EMDR была успешно применена к воспоминаниям о болезни и смерти матери. Он сообщил о значительном прогрессе, включая ощущение «связи с матерью впервые в жизни» и осознание своего прошлого выбора в романтических отношениях.

Случай 3 — «Настоящий я»

46-летняя разведённая женщина обратилась за лечением ПТСР с помощью EMDR-терапии по направлению программы помощи сотрудникам. Она предъявляла широкий спектр симптомов, включая тревогу, депрессию, бессонницу, ночные кошмары и соматические проблемы, в том числе частые мигрени, боль в височно-нижнечелюстном суставе и фибромиалгию. Сбор анамнеза показал, что симптомы ПТСР развились в период развода, когда её муж на протяжении 21 года сначала вёл себя крайне контролирующим образом во время брака, а затем перешёл к преследованию, домогательствам и косвенным угрозам насилием.

Хроническая эмоциональная депривация в детстве и супружеская изоляция

Она была младшей из двух дочерей нарциссических родителей, не проявлявших никакого интереса к её чувствам или эмоциональным потребностям. По её словам, оба родителя реагировали эмоциональным и психологическим наказанием, когда она пыталась выражать им свои потребности. Отец проявлял частые признаки параноидного мышления. Она описывала родителей как социально изолированных и замкнутых на себе. Выйдя замуж, она верила, что нашла любящего и поддерживающего мужа, однако по мере того как она взрослела и развивала собственные интересы и получала признание в их обществе, он становился всё более контролирующим и унижающим по отношению к ней. Спустя годы она пришла к убеждению, что у неё нет иного выбора, кроме развода. После этого он начал проявлять жестокость в социопатической степени. Когда наихудшие из травм, связанных с разводом, остались позади, она стала активно участвовать в церковном хоре, однако в конечном счёте её сексуально использовал, а затем бросил дирижёр хора, перед этим, по видимости, подружившийся с ней.

Текущая деперсонализация, алекситимия и социальная изоляция

При обращении за лечением постепенно выяснилось, что в социальных ситуациях она часто испытывает растерянность, деперсонализацию и алекситимию, после чего замыкается в себе. При первичном обследовании она не могла спать всю ночь. Она пыталась спать в разных комнатах дома, где жила одна, надеясь избежать ужасающих ночных кошмаров и тревожных приступов, нарушавших её сон. Хотя она работала полный рабочий день и, казалось, была полностью функциональна, она вела внутреннюю жизнь в отчаянии — без друзей и системы поддержки, с частыми эмоциональными и физическими болями. Ей с большим трудом давалось управление связанными с работой межличностными стрессорами. Её единственными другими социальными контактами были её врач и взрослые дети.

Лечение осложнялось её неспособностью понять, что она чувствует, а также неточными мимическими выражениями аффекта. По её словам, она редко могла плакать. Она никогда не проявляла мимических выражений негативного аффекта, а её выражения позитивного аффекта редко отражали её истинное эмоциональное состояние. Она часто улыбалась, когда чувствовала испуг, тревогу или боль.

Первоначальный план лечения, сосредоточенный на недавнем преследовании и угрозах насилием

Хотя из анамнеза было ясно, что некоторые её проблемы в самовосприятии и социальной адаптации присутствовали на протяжении всей жизни, изначально было решено предложить ей EMDR-лечение симптомов ПТСР, развившихся в ответ на преследование и угрозы со стороны бывшего мужа. Показатели процессуальных переменных EMDR-лечения (то есть SUD, валидность когниции и сканирование тела) указывали на завершённость терапевтических сессий для первых трёх конкретных травматических инцидентов, выбранных в качестве мишеней. Однако после этих успешных EMDR-сессий симптомы ПТСР не начали улучшаться. Признаки умеренной деперсонализации в ходе этих EMDR-сессий присутствовали, но не в такой степени, чтобы блокировать сообщаемые терапевтические эффекты во время сессий.

Изучение гипотез для объяснения отсутствия улучшения симптомов после завершённого репроцессинга

Рассматривались несколько гипотез относительно первоначального отсутствия терапевтического прогресса. Во-первых, рассматривалась возможность того, что из-за большого числа травматических инцидентов может потребоваться проработка большего числа воспоминаний. Во-вторых, рассматривалась возможность того, что проблемы родительской семьи (именуемые «питающими воспоминаниями» у Shapiro, 2018) способствуют поддержанию симптомов. Однако попытки обсудить эти вопросы подробнее с целью выявления дискретных мишеней для проработки с помощью EMDR привели к усилению состояний деперсонализации, растерянности и отсутствию способности ментализировать дезорганизованные состояния. Наконец, были изучены вопросы толерантности к позитивному аффекту. Эти обсуждения позволили укрепить третью гипотезу о том, что неспособность переносить и усваивать позитивный аффект способствовала состояниям деперсонализации в ходе репроцессинга EMDR и что эти состояния частично были ответственны за видимое отсутствие терапевтического прогресса после первых трёх сессий. Это привело к решению применить протокол PAT до возобновления дальнейших стандартных EMDR-сессий.

Временное переключение плана лечения на протокол PAT

После трёх сессий, в которых вводились психообразование и метафоры о потенциальных преимуществах процедур PAT, в течение следующих шести сессий были предложены четыре сессии процедур PAT с чередованием. Мишенями для этих сессий были недавние переживания получения похвалы от коллеги, нежности и признания от двух взрослых детей и поддержки от подруги, которую она давно не видела. Расширенное завершение потребовалось для первых двух сессий, чтобы помочь стабилизировать и переориентировать пациентку из умеренных состояний деперсонализации. В третьей и четвёртой PAT-процедурах реактивная тревога была заметно ниже, деперсонализации не отмечалось, и формальных вмешательств для завершения не потребовалось.

После серии PAT-процедур — возврат к репроцессингу травм

Через две недели после четвёртой PAT-процедуры внимание вернулось к стандартному репроцессингу EMDR травматических воспоминаний о бывшем муже периода развода. Она попросила проработать наиболее тревожащее из этих воспоминаний, в котором опасалась за безопасность дочери и собственную жизнь. Это воспоминание переработалось до разрешения за одну сессию без каких-либо признаков деперсонализации во время или после сессии. На следующей неделе пациентка сообщила, что всю неделю спала в своей спальне (а не переходила из комнаты в комнату из-за страха ночных кошмаров) и за эту неделю не было «серьёзных» ночных кошмаров или ночных ужасов.

В последующие недели репроцессинг травматических воспоминаний с помощью стандартной EMDR-терапии продолжался в ходе нескольких сессий без дальнейших эпизодов деперсонализации и с дальнейшими признаками умеренного, но значительного снижения тяжести симптомов. Помимо снижения симптомов ПТСР, пациентка также сообщила об улучшении способности распознавать, что она чувствует, а не просто замечать усиление соматических симптомов спустя несколько дней после стрессовых рабочих взаимодействий. В нескольких случаях она начала проявлять повышенную ассертивность по отношению к коллегам и руководителю. После этих ассертивных взаимодействий она не демонстрировала чувства вины и растерянности, сопровождавших её прежние попытки постоять за себя на работе. Прожив всю жизнь как бы одномерной личностью, которую она предъявляла миру, она выразила эти изменения наиболее проникновенно, когда сказала: «Впервые я чувствую, что нашла настоящего себя».

Резюме и выводы

Некоторые пациенты с сопутствующим ПТСР и симптомами расстройства личности кластера C имеют в анамнезе ограниченное воздействие или полное отсутствие совместного позитивного аффекта в первые годы жизни и демонстрируют отвергающую или дезорганизованную (неразрешённую) небезопасную привязанность. Они могут испытывать деперсонализацию при стрессе в социальных ситуациях или в ходе стандартного репроцессинга EMDR, или в ответ на процедуры RDI. Эти пациенты могут получить пользу от первоначального акцента в лечении на последствиях депривации и от работы по улучшению их способности переносить и интегрировать совместный позитивный аффект в новые дискретные поведенческие состояния и новые схемы себя, а не от первоначальных попыток лечить симптомы ПТСР.

Пациенты с сопутствующим ПТСР, отвергающей небезопасной привязанностью и симптомами расстройства личности кластера C, связанными с ранней депривацией, заслуживают лечения, которое учитывает как последствия недостаточного воздействия совместного позитивного аффекта через игру, нежность, тепло и похвалу опекуна, так и последствия дискретных неблагоприятных и травматических переживаний. Три описанных выше случая, отобранных для иллюстрации отбора клиентов и потенциальных клинических реакций на протокол PAT, описывают пациентов, которые стали способны переносить и получать пользу от стандартного репроцессинга EMDR без деперсонализации после фазы лечения с помощью протокола PAT. Эти пациенты также описывали успехи в самовосприятии, способности получать удовольствие и пользу от позитивного социального взаимодействия, улучшение ассертивности, а также нарративные и поведенческие признаки определённой реорганизации статуса привязанности.

Снижение деперсонализации в ходе социальных взаимодействий и последующих сессий репроцессинга EMDR могло быть факторами этих успехов. Возможно, процедура PAT помогает пациентам нормализовать реакции на состояния, опосредованные позитивным аффектом, в межличностных взаимодействиях и впоследствии наедине с собой. В рамках модели дискретных поведенческих состояний (Putnam, 1997) возможно, что PAT помогает расширить пространство состояний, в котором могут существовать позитивные аффективные состояния, и увеличивает пути к этим состояниям. В рамках краткосрочной тревого-регулирующей модели психотерапии Маккалоу (1997, 2003) эти пациенты сообщали о быстром отказе от защит и улучшении переживания аффекта наряду с признаками реструктурирования себя и других.

Успехи, отражённые в этих иллюстративных случаях, позволяют предположить, что протокол PAT, описанный в данной статье, заслуживает более строгого изучения для определения того, получат ли пользу от протокола PAT пациенты со схожими клиническими характеристиками, которые не соответствуют критериям готовности или не реагировали благоприятно на стандартные процедуры EMDR.

Дополнительные клинические вопросы

В других случаях, когда пациенты соответствуют критериям готовности EMDR при первичном обследовании и деперсонализация не блокирует первоначальную эффективность EMDR, потенциальные преимущества протокола PAT могут проявиться как важные на более поздних этапах лечения. Для пациентов, способных добиваться успехов благодаря стандартному репроцессингу EMDR и мотивированных исследовать новые социальные, рабочие или романтические отношения, ограничения в их чувстве себя и идентичности могут стать фокусом внимания после разрешения симптомов травмы. Хотя в данной статье акцент сделан на PAT как альтернативной процедуре EMDR-терапии в фазе подготовки для развития врождённых способностей переносить и усваивать совместный позитивный аффект, следует также отметить, что некоторым пациентам может потребоваться помощь в преодолении защит, сформированных против переживания или выражения совместного позитивного аффекта, посредством применения стандартного репроцессинга EMDR к воспоминаниям о явных событиях обусловливания, в которых их игнорировали, стыдили или причиняли им боль, когда они первоначально проявляли или реагировали на совместный позитивный аффект.

Ограничения иллюстративных случаев

Описанные здесь случаи, будучи иллюстративными с точки зрения потенциальных преимуществ протокола PAT, имеют ряд очевидных ограничений. В связи с отсутствием как стандартных, так и структурированных поведенческих показателей статуса привязанности, расстройства личности, тяжести симптомов ПТСР, толерантности к негативному или позитивному аффекту или структурированных интервью для диагностики, пока невозможно объективно определить параметры критериев отбора пациентов, а также невозможно количественно оценить степень наблюдаемого улучшения симптомов деперсонализации, ПТСР, толерантности к позитивному аффекту или тяжести черт расстройства личности. В связи с отсутствием контрольной группы невозможно утверждать, что процедура PAT была уникальным или существенным элементом в описываемых успехах. Отсутствие повторных измерений означает, что невозможно разграничить степень вклада различных элементов лечения (психообразование, использование метафор, поведенческая ролевая игра, направленное самонаблюдение и отчётность, репроцессинг PAT) в сообщаемые терапевтические эффекты. Поскольку процедуры PAT в данной серии случаев применялись после (и в целом предшествовали) стандартной процедуре EMDR, а также ряда других терапевтических вмешательств, невозможно в полной мере разграничить различные источники наблюдаемых успехов. Отсутствие данных долгосрочного наблюдения означает, что невозможно утверждать, что наблюдаемые терапевтические эффекты были стабильны во времени.

Перспективы

Необходима работа по уточнению и стандартизации процедур оценки для выявления случаев, в которых показан первоначальный акцент на переносимости и интеграции совместного позитивного аффекта. Профиль поглаживания Маккенны (McKenna, 1974) мог бы служить кратким показателем способности человека принимать позитивные комментарии от других. Шкала позитивного и негативного аффекта (PANAS-N: Watson et al., 1988) могла бы использоваться для оценки наличия позитивных аффективных состояний, а опросник сильных сторон и трудностей (SDQ: Goodman et al., 1998; Santos-Lopes-Santos et al., 2018) мог бы указывать на проблемы и изменения в просоциальном поведении. Показатели статуса привязанности, такие как Интервью о взрослой привязанности (AAI; George et al., 1996; Hesse, 1999), и краткие показатели симптомов расстройства личности, например фрагменты Контрольного списка психотерапевтической оценки (McCullough, 2001), могли бы быть полезны для прояснения дифференциальных реакций в определённых популяциях пациентов. Стандартизированные показатели самовосприятия, деперсонализации и посттравматического стрессового расстройства помогли бы прояснить отбор пациентов и степень терапевтических успехов. Здесь можно рассмотреть такие показатели, как Шкала самооценки Розенберга (Wongpakaran et al., 2012), Кембриджская шкала деперсонализации (Sierra & Berrios, 2000) и Пересмотренная шкала влияния событий (Weiss & Marmar, 1997). Необходимы контролируемые исследования результатов лечения с данными наблюдения, чтобы определить, является ли протокол PAT эффективным в определённых популяциях и стабильны ли терапевтические успехи. Необходимы контролируемые исследования для сравнения эффективности PAT с другими потенциально эффективными методами лечения, такими как краткосрочная динамическая психотерапия (McCullough, 1997, 2003), тренинг конкурентной памяти (COMET; Korrelboom et al., 2009) или нейрофидбэк (Fisher, 2006; Zaehringer et al., 2019).