Эндрю М. Лидс

Journal of EMDR Practice and Research, 1 июля 2023 г., том 17, выпуск 3

Аннотация

Исследования подчёркивают негативные последствия ранней депривации и насилия для развития эмоциональной саморегуляции и привязанности. Внимание было сосредоточено преимущественно на негативных аффективных состояниях, связанных с прошлым неблагоприятным и травматическим опытом, а не на деактивирующих эффектах отсутствия ранних совместных позитивных аффективных состояний, возникающих в ходе игры, тепла и нежности между родителем и младенцем. Стратегии лечения людей, переживших раннюю депривацию и насилие, были направлены на методы переработки воспоминаний о травматических событиях. Модели развития навыков делали акцент на пользе тренинга переносимости дистресса, принятия и осознанности для пациентов с устойчивыми негативными аффективными состояниями. Исследования преимуществ терапевтических интервенций, направленных на усиление позитивного аффекта, свидетельствуют о том, что они способствуют просоциальному поведению и творчеству, расширяют объём внимания, снижают эмоциональные симптомы и поведенческие проблемы, улучшают физическое здоровье. В области терапии десенсибилизации и переработки движениями глаз (EMDR) процедуры по усилению позитивного аффекта в целом были сосредоточены на процедурах развития и инсталляции ресурсов, направленных на расширение доступа к воспоминаниям и образам, связанным с позитивным аффектом. Малоизученной клинической проблемой является неспособность людей, переживших раннюю депривацию, переносить и интегрировать реальный позитивный межличностный опыт в позитивные эмоциональные состояния, межличностные сценарии или концепции себя. Эти дефициты, характерные для лиц с отвергающей небезопасной привязанностью, способствуют формированию и поддержанию глубоких психологических, медицинских и социальных проблем, ограничивающих способность пациентов с подобным анамнезом к прогрессу в психотерапии. В данной статье исследуются данные, подтверждающие потенциальные преимущества связанной с EMDR процедуры — протокола толерантности и интеграции позитивного аффекта (PAT), а также возможные механизмы, посредством которых протокол PAT в целом и его процедуры билатеральной стимуляции могут приносить клиническую пользу людям, пережившим раннюю депривацию. Клинические виньетки иллюстрируют потенциальные трудности внедрения и возможное воздействие протокола PAT. Описаны исследовательские дизайны и инструменты оценки, которые могли бы прояснить потенциальные преимущества протокола PAT по сравнению с другими методами лечения, направленными на усиление позитивного аффекта.

Введение

Люди, пережившие эмоциональную и психологическую депривацию в раннем детстве, нередко воспринимают взрослые переживания совместных позитивных эмоциональных состояний как нечто неприятное — из-за их непривычности, а значит, вызывающей растерянность и тревогу (Kashdan et al., 2013). Им недостаёт доступа к ранним адаптивным сетям памяти (Solomon & Shapiro, 2008), связанным с совместным позитивным аффектом и положительной моделью себя, и поэтому они не могут предвидеть позитивного исхода таких взаимодействий (Cotraccia, 2022). Эти стимулирующие эмоциональные взаимодействия также могут восприниматься как неприятные из-за их связи с ранними формирующими переживаниями, когда опекуны игнорировали, стыдили или причиняли им боль. Взрослые люди, пережившие депривацию, могут пытаться скрыть внутренний дискомфорт, предлагая поверхностное социально приемлемое признание или перенаправляя внимание других на что-то иное. Они также могут казаться отстранёнными или застывшими, поскольку плохо переносимые социальные взаимодействия способны вызывать состояния деперсонализации или дереализации (Michal et al., 2005; Myers & Llera, 2020).

Протокол толерантности к позитивному аффекту (PAT) — это подход в рамках EMDR-терапии, направленный на то, чтобы позволить людям, пережившим эмоциональную и психологическую депривацию в раннем детстве, повысить осознанность, толерантность и интеграцию моментов совместных позитивных эмоциональных состояний. Цель протокола PAT — помочь этим людям интегрировать подобный опыт в адаптивные межличностные схемы и более устойчивое и позитивное самовосприятие. Процедуры протокола PAT были описаны в более ранней статье (Leeds, 2022). Данная статья всесторонне исследует основания протокола PAT, предлагает процедурные уточнения и расширяет диапазон потенциальных клинических преимуществ с дополнительными клиническими иллюстрациями.

Две темы, рассматриваемые в данной статье: последствия эмоциональной депривации и стратегии EMDR-лечения

В данной статье рассматриваются две основные темы. Первая исследует последствия эмоциональной и психологической депривации для развития ребёнка в раннем детстве и роль совместного позитивного аффекта в развитии мозга. Вторая тема исследует, как для некоторых пациентов с социальным тревожным расстройством (SAD) и/или расстройством деперсонализации-дереализации, ещё не соответствующих стандартным критериям готовности (Shapiro, 2018) к репроцессингу воспоминаний о неблагоприятных или травматических событиях, может быть стратегически выгодным первоначальное нацеливание на текущие межличностные переживания совместного позитивного аффекта как часть фазы подготовки лечения.

Природа EMDR-терапии

EMDR-терапия как подход к психотерапии основана на модели адаптивной обработки информации (AIP) и включает общую восьмифазовую модель лечения (Shapiro, 2007, 2018). В Фазе 1 собирается всесторонний анамнез для описания общего жизненного опыта пациента, включая значимые позитивные, неблагоприятные и травматические жизненные переживания, с акцентом на выявление дезадаптивно закодированных переживаний, которые гипотетически составляют основу текущих симптомов. Выявление позитивных жизненных переживаний столь же важно, поскольку успешные результаты лечения зависят от синтеза адаптивных сетей памяти с негативными воспоминаниями (Hase et al., 2017; Solomon & Shapiro, 2008). Этот описанный клиентский анамнез ведёт к концептуализации случая на основе AIP и предлагаемой оптимальной последовательности репроцессинга целевых воспоминаний.

В Фазе 2 пациенту предлагается тот тип и объём подготовки, который необходим перед репроцессингом воспоминаний о неблагоприятных и травматических переживаниях. Это включает информированное согласие на общие риски и преимущества EMDR-терапии и может включать вмешательства по развитию навыков для усиления аффективной, когнитивной и поведенческой саморегуляции. Важно, чтобы пациенты выработали рабочий терапевтический альянс с достаточным взаимным доверием для переносимости межличностной связи и сотрудничества с клиницистом (Cotraccia, 2022; Hase, 2021; Hase & Brisch, 2022). В некоторых случаях — например, при наличии значимых аффективных фобий (McCullough, 2003) или диссоциативных фобий (Van der Hart et al., 2010) — расширенная подготовка может потребоваться до и во время сбора всестороннего анамнеза и разработки плана лечения. Сессии, включающие репроцессинг, начинаются с намеренной активации и оценки конкретного воспоминания, подлежащего репроцессингу (Фаза 3), и продолжаются тремя фазами репроцессинга: Фаза 4 (Десенсибилизация), Фаза 5 (Инсталляция) и Фаза 6 (Сканирование тела). Эти три фазы включают быструю билатеральную стимуляцию с чередующимися движениями глаз влево-вправо, кинестетической стимуляцией или звуками. Каждая сессия репроцессинга завершается организованным Завершением (Фаза 7). Последующие сессии открываются Фазой 8 — Переоценкой общего функционирования, симптомов и предыдущих мишеней репроцессинга.

Применение EMDR-терапии к проблемам привязанности в жизни

Различные авторы предложили связанные с EMDR стратегии для модификации организации привязанности и рано развивающейся цепи привязанности (Burgdorf & Panksepp, 2006; Panksepp, 2011). Это включает как использование стратегий развития и инсталляции ресурсов (RDI: Korn & Leeds, 2002; Leeds & Shapiro, 2000; Schmidt, 2004; Steele, 2003) в расширенной фазе подготовки, так и стандартный протокол EMDR при ПТСР (Shapiro, 2018) для репроцессинга неблагоприятных воспоминаний о ранних детских переживаниях привязанности (Wesselmann & Potter, 2009; Wesselmann et al., 2012). Ранние попытки напрямую модифицировать воспоминания, связанные с переживаниями привязанности, с помощью стандартной EMDR-терапии, могут оказаться затруднительными из-за защит минимизации/идеализации, препятствующих активации этих воспоминаний, или из-за гиперактивирующих защитных реакций, способных приводить к состояниям тревоги или деперсонализации (Knipe, 2018), выходящим за пределы окна толерантности пациента (Siegel, 1999).

Избегающая и отвергающая небезопасная привязанность (деактивирующие стратегии)

Роль защит минимизации широко не изучалась в литературе по EMDR-терапии. Это не удивительно. Как сообщают Carl et al. (2013) и другие, роль деактивирующих стратегий и, в частности, их воздействие на позитивные аффективные состояния, как правило, остаётся недооценённой в большинстве клинических условий. Более того, как замечают Seligman et al. (2006), «действительно, терапий, явно уделяющих внимание позитивным аспектам жизни клиентов, крайне мало». Mikulincer и Shaver (2005, с. 151) описывают многогранные проблемы, возникающие вследствие деактивирующих стратегий небезопасной привязанности:

Оценка поиска близости как маловероятного способа облегчить дистресс ведёт к торможению стремления к поддержке и к активным попыткам справляться с дистрессом в одиночку. Эти вторичные подходы к регуляции аффекта называются деактивирующими стратегиями (Cassidy & Kobak, 1988), поскольку их основная цель — удерживать систему привязанности деактивированной, чтобы избежать фрустрации и дальнейшего дистресса, вызываемого недоступностью фигуры привязанности. Эти стратегии предполагают отрицание потребностей привязанности и избегание эмоциональной вовлечённости, близости и зависимости в близких отношениях [выделено авторами] (Mikulincer & Shaver, 2005, с. 151).

Одним из редко признаваемых последствий стратегий деактивации является степень недооценённости и недолеченности тяжести проблем психического здоровья у тех, кто на них полагается. В классической статье Shedler et al. (1993) описали склонность людей с этим типом психологической защиты выглядеть здоровее, чем они есть на самом деле, по стандартным шкалам психического здоровья. Они указывают: «Психологическая защита имеет физиологические издержки. Она связана с вегетативной реактивностью и может быть фактором риска медицинских заболеваний». Stänicke и McLeod (2021) исследовали роль деактивирующих стратегий (защит) в парадоксальных результатах лечения, например у пациентов, которые, судя по стандартным показателям, ухудшаются по мере того, как становятся более готовы и способны признавать масштаб своих страданий и неудовлетворённых потребностей.

Подход толерантности к позитивному аффекту в работе с проблемами привязанности и деактивирующими стратегиями

В отличие от попыток репроцессировать воспоминания о воспринимаемой недоступности одной или нескольких фигур привязанности в детстве, протокол PAT в целом первоначально направлен на модификацию позднее развивающейся цепи социабельности (Burgdorf & Panksepp, 2006; Panksepp, 2011). Протокол PAT локализует фокус терапевтической работы на нормально позитивных, но плохо переносимых текущих переживаниях совместного позитивного аффекта. Позднее развивающаяся цепь социабельности может быть менее обременена ассоциациями с защитными реакциями, возникшими вследствие неконтингентного, непредсказуемого, испуганного или пугающего раннего поведения опекуна (Liotti, 2017). Поэтому она может с меньшей вероятностью вызывать защиты минимизации или гиперактивирующие защитные реакции, чем попытки репроцессировать воспоминания о ранних переживаниях, связанных с привязанностью (Knipe, 2018). В протоколе PAT работа по ослаблению деактивирующих стратегий и увеличению способности переносить и усваивать позитивные межличностные переживания локализована в настоящем.

Исследовательская поддержка благотворного влияния билатеральной стимуляции на позитивные сети памяти

Лабораторные исследования подтверждают благотворную роль включения процедур билатеральной стимуляции в основанные на EMDR процедуры, сосредоточенные на позитивных воспоминаниях, — такие как процедура RDI и протокол PAT.

Билатеральная стимуляция снижает реакцию испуга на негативные образы и усиливает внимание к позитивным образам

Reichel et al. (2021) исследовали воздействие двусторонней тактильной стимуляции на рефлекс испуга и кожно-гальваническую реакцию (КГР) у неклинических испытуемых, поочерёдно сосредоточенных на негативных, нейтральных и позитивных сценариях.

Результаты убедительно демонстрируют, что двусторонняя тактильная стимуляция обладает преимуществами по сравнению с отсутствием стимуляции: рефлекс испуга при негативном воображении снизился, а кожно-гальваническая реакция (то есть внимание) при позитивном воображении возросла. Эти данные коррелировали со сниженным уровнем дистресса при негативных сценариях и повышенным возбуждением при позитивных сценариях. (с. 1)

Результаты также впервые демонстрируют, что билатеральная стимуляция повышает субъективное возбуждение и интегрированную КГР (то есть внимание) к позитивным мысленным сценам. Таким образом, она может также подходить для усиления позитивных эмоций в ходе терапии. (с. 20)

Выводы Райхель дают нейрофизиологическое объяснение наблюдаемых эффектов билатеральной стимуляции (BLS) в ходе протокола PAT: сообщаемые субъективные единицы дистресса снижаются, а затем рейтинги валидности когниции возрастают при фокусировании на плохо переносимых позитивных социальных взаимодействиях. Обращайтесь к Cotraccia (2022) для расширенного обсуждения теории схемы внимания (Graziano, 2021), а также к Hase и Brisch (2022) — о центральной роли настроенных терапевтических отношений в создании повышенных состояний осознанности себя/другого как пути к переработке системы привязанности в EMDR-терапии. Котракча также обсуждает роль верхней височной борозды (STS) в социальном познании и внимании, выявленную в исследованиях Amano и Toichi (2016) по BLS.

Билатеральная стимуляция усиливает позитивные ощущения от позитивных воспоминаний за счёт повышения активации правой верхней височной борозды

Amano и Toichi (2016) использовали многоканальную ближнюю инфракрасную спектроскопию в ходе опосредованного сценарием воспоминания о приятном событии у лабораторных испытуемых с тактильной BLS или без неё. Пятнадцати неклиническим испытуемым предлагали думать о личностно значимых позитивных воспоминаниях, связанных с ощущением благополучия, слушая заранее подготовленный ими сценарий. Порядок переживания ими мышления о позитивном воспоминании с BLS или без неё был рандомизирован. Авторы сосредоточились на потенциальной применимости своего исследования к процедуре RDI или фазе инсталляции, сосредоточенной на позитивных утверждениях о себе. Однако их выводы кажутся столь же актуальными и для протокола PAT.

Результаты показали, что по сравнению с условиями без BLS доступность воспоминаний повысилась, а испытуемые расслабились в условиях BLS. Значимое повышение [концентрации оксигемоглобина: oxy—Hb] было обнаружено в правой верхней височной борозде (STS), а снижение — в широких двусторонних областях префронтальной коры в ответ на BLS… Эти результаты указывают на важный нейронный механизм [при использовании BLS с позитивными воспоминаниями]: происходила эмоциональная обработка, а не высшая когнитивная обработка. (с. 1)

Примечательно, что высшие когнитивные процессы (например, активность в префронтальной коре) не были необходимы для получения преимуществ в условии BLS на позитивных воспоминаниях, поскольку эти позитивные эффекты происходили в STS — области мозга низшего уровня, важной для социального познания, эмпатии, доверия и намерения (Lehner et al., 2016, сс. 345–364).

В данном исследовании правая STS была значимо активирована BLS (с использованием чередующейся билатеральной тактильной стимуляции) в ходе воспоминания о приятных воспоминаниях. Интересно, что в нашем предыдущем исследовании неприятных воспоминаний наблюдалась значимо сниженная активность в правой STS в ходе воспоминания с BLS (с использованием движений глаз). Кажущиеся противоречивыми выводы относительно реакции STS могут объясняться различиями в природе приятных и неприятных воспоминаний, учитывая, что правая STS связана с репрезентацией памяти. Увеличение [oxy—Hb] вследствие BLS может отражать сообщаемые «повышенную доступность» и «повышенную яркость» в субъективных вопросах (Amano & Toichi, 2016, с. 8).

С учётом имеющихся на сегодняшний день нейронаучных данных, BLS [при фокусировании на позитивных воспоминаниях] может усиливать приятные ощущения от приятных воспоминаний (Amano & Toichi, 2016, с. 1).

Воздействие позитивного аффекта в ходе раннего развития

Истоки современной теории привязанности находятся в трудах Джона Боулби (1969, 1973, 1980, 1988), который первым предложил, что младенцы обладают насущной потребностью в поиске близости с фигурами привязанности. Это человеческое стремление к близости необходимо для выживания в период беспомощности сразу после рождения и сохранялось на протяжении долгого курса эволюции человека. Младенцы, получающие последовательный, чуткий уход, формируют надёжную базу для развития целостного чувства себя и вхождения в мир с устойчивостью. Последующие нейробиологические исследования прояснили конкретные сенсорные и нейрогормональные системы, участвующие в развитии основных способностей к саморегуляции. Аллан Шор описал, как совместный материнско-младенческий позитивный межличностный аффект, как правило, включает взаимный взгляд в ходе игровых эпизодов и связан с формированием надёжной привязанности в первые два года жизни. Эти игровые эпизоды запускают повышенные уровни эндогенных опиоидов и дофамина как у матери, так и у ребёнка и, по всей видимости, необходимы для развития способностей к эмоциональной саморегуляции, опосредуемых правой орбитофронтальной префронтальной корой (Schore, 2003a, 2003b). Взаимный взгляд в ходе совместных состояний позитивного аффекта занимает центральное место в этом процессе.

Высокоинтенсивные события диадических транзакций взгляд-в-лицо являются «центральными моментами» растущего дня младенца и «формативны по своему эффекту несоразмерно их простой временной протяжённости» (Pine, 1981, с. 25; Schore, 1994, с. 80).

Эти исследовательские данные составляют один из ключевых фундаментальных элементов, лежащих в основе роли взаимного взгляда в протоколе PAT.

Психологические и нейробиологические эффекты

Повторяющиеся в раннем детстве переживания совместного позитивного аффекта через взаимную игру и нежность опекуна производят ряд специфических нейробиологических эффектов, включая повышенную секрецию специфических нейропептидов — эндогенных опиоидов и дофамина, — которые увеличивают скорость развития нейронных цепей в правой орбитофронтальной коре, задействованных в переносимости межличностного повышения возбуждения (Depue & Morrone-Strupinsky, 2005; Schore, 2003a, 2003b). Тех, кто интересуется влиянием слепоты младенца или родителей на эмоциональное развитие ребёнка, отсылаем к обсуждениям в Loots et al. (2003) и Pérez-Pereira и Conti-Ramsden (2019). С растущим признанием нейропластичности на протяжении жизненного пути человека (Barsaglini et al., 2014; Simpkins & Simpkins, 2013) есть данные о том, что позитивные нейропсихологические эффекты продолжают проявляться, когда взрослые повышают свою способность переносить и усваивать эти моменты позитивного эмоционального взаимодействия (Koban et al., 2021).

В этом со-творённом диалоге «достаточно хорошая» мать и её младенец со-конструируют множественные циклы как «аффективной синхронии», повышающей позитивный аффект (например, радость-восторг, интерес-возбуждение), так и «разрыва и восстановления», понижающего негативный аффект (например, страх-ужас, грусть-депрессия, стыд). Внутренние репрезентации переживаний привязанности запечатлеваются в правосторонней имплицитно-процедурной памяти как внутренняя рабочая модель, кодирующая неосознаваемые стратегии регуляции аффекта (Schore, 2014).

Относительная скудость или, более того, полное отсутствие ранних переживаний повышающего совместного позитивного аффекта может привести к тому, что подростки и взрослые — выжившие после депривации — будут испытывать тревогу, недоверие и растерянность, даже когда уважаемые ровесники, наставники и советники предлагают им комплименты, похвалу и нежность. Они могут даже подозревать, что похвала каким-то образом мотивирована намерением манипулировать, обмануть или ввести их в заблуждение. Они преуменьшают или отклоняют эти позитивные комментарии и меняют тему. Нежность, особенно сопровождаемая взаимным взглядом, вместо того чтобы вызывать приятные чувства, может создавать нарастающее ощущение тревоги и даже паники, ведущей к отстранению от этого плохо переносимого контакта.

Специфические последствия отсутствия совместных позитивных аффективных состояний в детстве

Нейробиологические последствия

Проведена обширная работа по описанию возрастных чувствительных периодов для последствий различных форм насилия над детьми в процессе развития (Teicher et al., 2018). Однако неспособность людей, переживших депривацию, регулировать свои эмоциональные состояния не является исключительно результатом неблагоприятных последствий травматизирующих событий. Их дефициты существенно связаны с отсутствием воздействия безопасной последовательности развития привязанности, необходимой для развития нейробиологически опосредованных способностей к саморегуляции (Alexander, 1992, 1993; Fonagy et al., 2002; Schore, 1996, 1997, 2000, 2001; Siegel, 2012; Teicher et al., 1993, 1997; Teicher, 2000). Специфические последствия насилия и депривации различаются, например в области перцептивного развития. Физическое насилие в детстве ведёт к снижению точности распознавания нейтральных изображений, которые вместо этого воспринимаются как сердитые. Как ранняя депривация, так и сексуальное насилие в детстве ведут к снижению точности распознавания позитивных изображений, которые вместо этого воспринимаются как нейтральные (Young & Widom, 2014). Люди, пережившие эмоциональную депривацию в детстве, с взрослым социальным тревожным расстройством, по сравнению со здоровыми испытуемыми демонстрируют «меньшую неврологическую активность, более медленное время реакции и ухудшенную память на принятие счастливых лиц» (Kashdan, 2007, с. 359). Поэтому Kashdan et al. (2013) предлагают: «Клиницисты могут рассмотреть возможность расширения явной цели интервенций при социальном тревожном расстройстве, включив снижение экспериментального избегания и увеличение позитивных переживаний» (с. 653).

Уязвимость к состояниям деперсонализации

Риск переживания состояний деперсонализации и дереализации у молодых взрослых — измеряемый по Шкале диссоциативного опыта (DES-II) — был обнаружен Ogawa et al. (1997) как значительно более тесно связанный с ранним опытом депривации, чем с ранним физическим или сексуальным насилием в детстве. Как резюмируют Dutra et al. (2009):

Поддержка роли ранних процессов привязанности в путях к диссоциации была получена в 20-летнем лонгитюдном исследовании, начиная с младенчества, 126 детей из семей с низкими доходами. Ogawa et al. (1997) обнаружили, что дезорганизованная привязанность и психологическая недоступность опекуна в первые два года жизни были наиболее сильными предикторами клинических уровней диссоциации, измеренных по DES в молодом взрослом возрасте. Только эти две переменные объясняли четверть дисперсии диссоциации. Психологическая недоступность опекуна была единственным наиболее сильным предиктором диссоциации в возрасте 19 лет, объясняя 19% дисперсии диссоциации [выделено авторами]. Примечательно, что проспективно оцениваемые случаи физического или сексуального насилия в детстве не были связаны с показателями диссоциации.

Последующее лонгитюдное исследование, проведённое Dutra, Bianchi et al. (2009, с. 87), подтвердило, что раннее детское жестокое обращение не предсказывало подростковые показатели DES-II. Напротив, наиболее сильными предикторами деперсонализации и дереализации у молодых взрослых были раннее детское отсутствие позитивной материнской аффективной вовлечённости, материнская уплощённость аффекта и общее нарушение материнской коммуникации. Хотя развитие сложных диссоциативных расстройств, таких как диссоциативное расстройство идентичности (DID), чётко связано с хроническим воздействием раннего физического и/или сексуального насилия (Dorahy et al., 2014), лонгитюдные исследования Dutra, Bianchi et al. (2009) и Ogawa et al. (1997) продемонстрировали, что отсутствие совместного позитивного аффекта наряду с психологической депривацией создаёт основную уязвимость к взрослым состояниям деперсонализации и дереализации. При такой этиологии есть основания рассматривать конкретные вмешательства EMDR, организованные для обучения людей, переживших депривацию, обращать внимание на переживания совместного позитивного аффекта, учиться лучше переносить их и усваивать. Эта этиология даёт основания предсказывать, что повышение способностей переносить и получать удовольствие от совместного аффекта может привести к снижению уязвимости к состояниям деперсонализации или дереализации.

Исследования терапевтических интервенций для усиления позитивного аффекта

Всесторонний трансдиагностический обзор роли регуляции позитивных эмоций при эмоциональных расстройствах Carl et al. (2013) обобщил стандартизированные инструменты оценки и 12 интервенций, включая когнитивную терапию на основе осознанности, медитацию любящей доброты, интервенции позитивной психологии и терапию принятия и ответственности. Они выделили две важные области, явно затрагиваемые в протоколе PAT. Во-первых, они описали потребность в «психообразовании относительно природы и функции позитивных эмоций…» (с. 355). Применительно к основам протокола PAT они явно обсуждали «контролируемые стратегии повышающей регуляции реакции на позитивные эмоции», такие как «смакование» (Eisner et al., 2009).

Более поздний обзор Miguel-Alvaro et al. (2021) обобщил литературу об интервенциях, сосредоточенных на позитивных воспоминаниях, включая техники повышения доступности позитивных воспоминаний и укрепления самооценки или эмоциональной регуляции. Однако ни одна из техник, рассмотренных Miguel-Alvaro et al. (2021), не включала проспективную модификацию текущих переживаний позитивных межличностных взаимодействий, снижение защитного избегания совместного позитивного аффекта или усиление позитивных утверждений о себе в отношении принятия позитивных межличностных взаимодействий, как это делается в протоколе PAT.

Две теоретические рамки для понимания процесса разрешения деактивирующих стратегий

Учитывая общее отсутствие признания и ограниченное использование активных методов лечения для работы с деактивирующими стратегиями в психотерапии, кратко рассматриваются две релевантные теоретические модели: модель дискретных поведенческих состояний Putnam (1997) и краткосрочная динамическая психотерапия, разработанная McCullough (1997, 2003).

Модель дискретных поведенческих состояний

Модель дискретных поведенческих состояний Патнэма отличается от моделей эго-состояний и внутренних семейных систем

Putnam (1997) в книге «Диссоциация у детей и подростков» обращается к «дискретным состояниям сознания» на основе работ Tart (1972, 1975) и Wolff (1987). Эти дискретные поведенческие состояния включают физиологические, аффективные и поведенческие переменные. Модель дискретных поведенческих состояний существенно отличается как от дуалистической модели эго-состояний Watkins и Watkins (1997), производной от работ Жане, Фрейда, Юнга и Федерна, так и от модели внутренних семейных систем Schwartz (1995), производной от боуэнской школы семейной терапии и теории Шварца о том, что человеческая личность формируется из «экологии относительно дискретных умов» (Schwartz, б.д.).

Дискретные поведенческие состояния соотносятся с психофизиологическими состояниями

Для Патнэма дискретные поведенческие состояния соотносятся с лежащими в их основе психофизиологическими состояниями и определяют вариабельность реактивности индивида в различных состояниях (Putnam, 1997, с. 153). Как описал Wolff (1987) в своих наблюдениях за младенцами, люди рождаются с ограниченным числом дискретных поведенческих состояний и ограниченным числом путей, соединяющих эти состояния. С развитием число дискретных поведенческих состояний и архитектура связанных с ними путей расширяются.

Изменения в архитектуре пространства состояний у младенцев в возрасте от 1 до 3 месяцев

Putnam (1997, с. 156) описывает изменения в архитектуре пространства состояний, происходящие согласно Wolff (1987) с возраста 1–3 месяцев. У одномесячного младенца возможны лишь семь состояний: «регулярный сон», «нерегулярный сон», «дремота», «беспокойство», «плач», «кормление» и «пассивное бодрствование». Единственный путь к «пассивному бодрствованию» идёт от «кормления». В три месяца, благодаря увеличению энергетических резервов, число возможных состояний возрастает с семи до восьми за счёт дополнительного состояния «активного бодрствования». Кроме того, появляются новые пути к этому состоянию из состояний «дремоты», «нерегулярного сна» или «кормления».

Люди, пережившие раннюю депривацию, лишены стабильных дискретных состояний для совместного позитивного аффекта

Потенциальным следствием модели дискретных поведенческих состояний является то, что люди, пережившие устойчивую раннюю депривацию, могут иметь глубокие дефициты в развитии дискретных состояний, связанных с совместным позитивным аффектом. Их дискретные состояния совместного позитивного аффекта, если они существуют вообще, могут быть лишь частично развитыми и крайне нестабильными.

Теоретически пространство состояний может быть огромным, но регулярно посещать можно лишь те области, в которых созданы стабильные дискретные состояния. … Создание новых дискретных состояний, наряду с эволюцией и разработкой существующих, вносит вклад во всё более сложный поведенческий репертуар растущего ребёнка. … Эти два взаимосвязанных процесса создания состояний и развития путей являются способами, посредством которых сеть развития продолжает расширяться на протяжении всего жизненного пути (Putnam, 1997, с. 160).

Поведенческие и диссоциативные стратегии людей, переживших депривацию, для избегания состояний совместного позитивного аффекта

Пациенты, пережившие устойчивую раннюю психологическую депривацию — предъявляющие отвергающую небезопасную или неразрешённую привязанность — получили в раннем детстве недостаточно воздействия переменных, определяющих состояния совместного позитивного аффекта, генерируемых через межличностные переживания взаимного взгляда и позитивных интонаций голоса, необходимых для создания стабильных дискретных состояний, поддерживающих толерантность к совместному позитивному аффекту. Вследствие этого они прибегают к явным (поведенческим) и скрытым (диссоциативным) стратегиям для избегания этих состояний. Когда им предлагают искренние комплименты, они нередко меняют тему или преуменьшают свой вклад. Когда им не удаётся явно избежать погружения в эти состояния, они могут легко переполняться тревогой или иметь диссоциативные реакции с деперсонализацией и могут испытывать психогенную амнезию в отношении аспектов этих переживаний.

Горизонтальные и вертикальные плоскости диссоциативных защит

В то время как пациентов, соответствующих критериям DID или другого специфического диссоциативного расстройства (OSDD; Американская психиатрическая ассоциация, 2013), можно рассматривать как имеющих сложные вертикальные плоскости диссоциативных защит между я-состояниями с определённой степенью отдельной перспективы первого лица, людей, переживших устойчивую раннюю депривацию и не соответствующих критериям DID или OSDD, можно вместо этого рассматривать как страдающих от формы горизонтальной диссоциации, которая снижает их способность обнаруживать и различать различные эмоциональные и психофизиологические состояния. Они склонны описывать свой внутренний опыт только в терминах изменений в своём наблюдаемом поведении. Действительно, они, по-видимому, развили социальную персону, имитируя наблюдаемые межличностные поведения, однако в целом не испытывают аутентичного чувства я, укоренённого в отчётливых эмоциональных состояниях.

Три ключевых шага к формированию новых дискретных поведенческих состояний и нового ощущения себя

С точки зрения модели дискретных поведенческих состояний пациенты с отвергающей небезопасной или неразрешённой привязанностью и нетерпимостью к состояниям совместного позитивного аффекта могут подходить к обучению переносить и усваивать дискретные состояния совместного позитивного аффекта в три начальных этапа. Во-первых, им нужно понять, чего не хватает и почему было бы полезно измениться. Во-вторых, им нужно руководство в развитии и переносимости новых стабильных дискретных поведенческих состояний совместного позитивного аффекта. В-третьих, им нужно интегрировать эти дискретные поведенческие состояния в новые межличностные паттерны поведения и новое ощущение себя. Очевидно, что работа с этими значительными дефицитами развития — серьёзная задача. Не следует ожидать, что такая восстановительная работа будет быстрой или без потенциальных осложнений.

Краткосрочная модель психотерапии для лечения расстройств личности как аффективных фобий

McCullough (1997, 2003) описала краткосрочную тревого-регулирующую модель психотерапии с пятью основными аспектами реструктурирования защит и аффекта, которые последовательно прорабатываются в ходе психотерапии: распознавание защит, отказ от защит, переживание аффекта, выражение аффекта и реструктурирование себя и другого. Темп продвижения терапии через эти основные аспекты зависит от количества тревоги, генерируемой на каждом шаге. Терапия не переходит к следующей фазе до тех пор, пока пациент не сможет её переносить. Эти принципы применимы к задаче работы с людьми с дефицитами в переносимости состояний совместного позитивного аффекта.

Два критических концепции, разработанных Маккалоу, состоят в том, что аффекты могут служить адаптивным или защитным целям и что один аффект может служить защитой от другого. Например, Маккалоу противопоставляет адаптивные и защитные формы интереса-возбуждения (из McCullough, 1997, с. 254). В адаптивном интересе-возбуждении переживание включает заботу о человеке или продукте, расслабленную, но глубокую вовлечённость, которая придаёт энергию, живость, глубоко удовлетворяет и длится. В защитном интересе-возбуждении переживание включает компульсивное влечение, повторяющийся ритуал, интенсивную и движимую вовлечённость, которая в конечном счёте утомляет и истощает, а для удовлетворения требуется чрезмерное повторение. Многие люди с отвергающей небезопасной привязанностью могут демонстрировать интерес-возбуждение и удовольствие-радость преимущественно или исключительно в их защитных функциях.

В протоколе PAT фаза психообразования (Leeds, 2022) предшествует фазе распознавания защит. В фазе распознавания защит пациенту можно предложить замечать или признавать защитное избегание моментов совместного позитивного аффекта. В фазе отказа от защит и переживания аффекта пациента можно пригласить поэкспериментировать поведенчески и эмоционально и позволить небольшим моментам подлинного (адаптивного) совместного позитивного аффекта проявиться. Эти моменты совместного позитивного аффекта, по всей видимости, будут плохо переноситься и генерировать тревогу (иногда замечаемую), импульсы избегания и интернализованные негативные самооценки. В ходе серии сессий недавние воспоминания об этих небольших моментах совместного позитивного аффекта можно затем прорабатывать с помощью модифицированных PAT процедурных шагов EMDR для дальнейшего содействия отказу от защит, переживанию аффекта, выражению аффекта и реструктурированию себя и другого.

Как протокол толерантности к позитивному аффекту организован для увеличения ресурсов внимания, поведенческой активации, толерантности к позитивному аффекту и реструктурирования отношений с другими

Несмотря на ограничения своего названия, которое может предполагать, что процедура сосредоточена на одиноком переживании определённых эмоциональных состояний, суть протокола PAT организована вокруг отношений я–другой. Мишени для протокола PAT выбираются из современных межличностных переживаний, когда пациента видит в позитивном свете уважаемый, ценящий его другой. Эти моменты включают получение признания, похвалы или нежности и могут быть увлекательными или даже игровыми. Пациент должен добросовестно взять на себя обязательство практиковать трёхшаговое поведенческое упражнение — устойчивый зрительный контакт, глубокий вдох, расширяющий пространство вокруг сердца, в которое могут войти хорошие чувства, и слова «Спасибо. Я ценю, что вы это сказали» (см. Leeds, 2022) — при получении комплиментов, похвалы или нежности. Если намерение выполнять эти шаги не было принято, потенциальные мишени ещё не готовы к репроцессингу с помощью протокола PAT.

Клинические иллюстрации Протокола толерантности к позитивному аффекту и его воздействия на самовосприятие и состояния деперсонализации

Два клинических иллюстрации, взятых из клинической работы консультируемых специалистов, приводятся для дополнительного прояснения аспектов протокола PAT, областей путаницы и потенциальных преимуществ.

Изоляция при получении похвалы — консультация по случаю «Роджера»

Келли — клиницист, обученный EMDR, изучивший раздаточные материалы с конференции по протоколу PAT (Leeds, 2015). Келли запросил обратную связь по применению протокола PAT с «Роджером» — 50-летним мужчиной, работающим в социальных службах с проблемами притеснения. Келли описал, как Роджер обесценивал свой вклад, широко и высоко оценённый другими. Он считает, что «никогда ничего не достиг» и преуменьшает свои достижения. Он вырос в хорошо воспитанной манере в доме «со старыми деньгами». Внешне он принимает комплименты, но это в лучшем случае поверхностное принятие. Келли объяснил Роджеру ценность обучения переносимости совместного позитивного аффекта, обучил его трёхшаговому упражнению и дал домашнее задание практиковать и отчитываться. Обучая его трёхшаговому упражнению, Келли заметил, что Роджер демонстрировал амбивалентность в отношении принятия позитивных комплиментов от других, но надеялся на лучшее. Когда Роджер пришёл на следующую сессию, он сообщил о следующем переживании, которое Келли решил выбрать в качестве мишени для протокола PAT.

Роджер описал получение позитивной обратной связи от своего руководителя на недавней встрече. Роджер поделился с Келли письменной оценкой, которая была подавляюще позитивной. Роджер сообщил, что отверг позитивные аспекты оценки, интерпретируя её как снисходительную и трату его времени — потому что, если бы он действительно хорошо работал, он не застрял бы на том, что считает должностью начального уровня. Вместо этого он сосредоточился на небольшом количестве негативной обратной связи, поскольку «это единственный способ стать когда-нибудь компетентным». Он сообщил, что не испытывал никаких позитивных эмоций в ответ на позитивную обратную связь, а испытывал определённую степень интереса к восприятию негативных комментариев. Он не делал никаких усилий практиковать принятие похвалы во время встречи и ему не пришло в голову впоследствии, что он упустил возможность.

В ходе оценки мишени они определили следующие элементы. Образ: сидит в комнате с руководителем, получает обратную связь и делает заметки, пока руководитель говорил. Негативная когниция: «Я не имею никакой ценности». Позитивная когниция: «Я могу научиться делать лучше, чтобы внести вклад». ДПК: 2; Эмоция: раздражение и нетерпение; ШСБ: 5; Тело: напряжённая челюсть, в остальном «пустота».

Когда Келли начал репроцессинг этой мишени с билатеральными движениями глаз, у Роджера возникали только негативные ассоциации. Он постоянно сравнивал себя с другими, достигшими «большего», чем он. Келли был удивлён этим и продолжал с сериями билатеральной стимуляции по длинному каналу, не следуя протоколу PAT в части ограничения длины каналов лишь 3–5 сетами из 24 движений глаз и неследования каналам с негативными ассоциациями. Выйдя за рамки протокола, Келли отказался от протокола PAT, и сессия перешла в разговор о ценности Роджера. Келли завершил сессию с расширенными техниками завершения.

Анализируя сводный отчёт Келли, стало ясно, что Роджер не сделал добросовестной попытки усвоить позитивные аспекты обратной связи от руководителя. Хотя на предыдущей сессии он казался в какой-то степени готовым работать в направлении цели увеличения толерантности к позитивному совместному аффекту, он оставался скептически настроенным. Переживание подавляюще позитивной обратной связи от руководителя привело к такой степени тревоги, растерянности и деперсонализации, что Роджер потерял ощущение комфорта и переключил внимание на взгляд вниз на свои заметки, тщательно избегая зрительного контакта. Он сузил внимание до немногочисленных областей негативной обратной связи в похвале руководителя. Роджер устанавливал зрительный контакт только тогда, когда руководитель предлагал ему критику.

Поскольку Роджер не сделал добросовестной попытки активно усваивать позитивные аспекты взаимодействия, начать репроцессинг PAT было невозможно. Следует также отметить, что негативные и позитивные утверждения Роджера о себе вообще не были связаны с принятием позитивных чувств, предложенных руководителем, а только с его интернализованными убеждениями в неадекватности своего функционирования. Мишень и внимание Роджера не были сосредоточены на обучении усвоению похвалы другого, а скорее на субъективной оценке, освобождавшей его от необходимости учиться принимать хорошие чувства от других. Это неудачно выбранная мишень для PAT. Идентифицированный материал не продвинулся до стадии распознавания защит (McCullough, 2003), и поэтому попытка работать над реструктурированием позитивного аффекта и отношений с другими была преждевременной.

Обучение маленькими шагами — консультация по случаю «Лиз»

Осмыслив уроки консультации по случаю Роджера, Келли запросил руководство по применению репроцессинга PAT с другой пациенткой. «Лиз» — яркая, симпатичная 57-летняя женщина, которая, несмотря на несколько учёных степеней, работала на скромной должности в государственном секторе из-за прокрастинации, дезорганизации, неприятия авторитетов, депрессии и периодов подавляющей усталости, мешающей ей добираться до работы. Она считала, что единственная причина, по которой её не уволили, заключалась в её физической инвалидности, и её работодатель боялся судебного иска. Она описывала себя как неудачницу в работе и в отношениях, однако на сессии производила впечатление приветливого и умного человека. Она сообщила об устойчивой эмоциональной депривации в детстве с ранним родительским давлением стать самодостаточной. Она сообщила о многочисленных неудавшихся отношениях и отказалась от попыток иметь отношения с мужчиной. Она видела себя притворяющейся не только в уверенности и связи, но и просто изображающей хорошую работу или заботливую подругу.

Келли объяснил Лиз ценность обучения переносимости совместного позитивного аффекта и помог ей увидеть, как её нетерпимость к этим переживаниям мешала успеху в отношениях и работе. После дополнительного психообразования Келли обучил Лиз трёхшаговому упражнению для активного принятия позитивной обратной связи. Она была заинтересована в продолжении и взяла на себя обязательство практиковать домашнее задание. Она вернулась и сообщила о нескольких переживаниях, в которых пыталась, но плохо переносила совместный позитивный аффект. Келли выбрал следующую PAT-мишень. На своей вечеринке по случаю дня рождения подруга сказала Лиз, как сильно ей нравится её компания. Лиз поначалу почувствовала некоторый интерес и удовольствие с ощущением полноты при получении позитивной обратной связи, но затем почувствовала дискомфорт и стыд и перенаправила внимание подруги с помощью юмора. Образ: Подруги за столом на ужине, вместе смеются — одна подруга делает ей комплимент перед остальными. НК: «Я не заслуживаю внимания. Эгоизм с моей стороны принять его». ПК: «Мне можно это принять». ДПК: 3; Эмоция: стыд; ШСБ: 8; Тело: ощущение обрушения в груди.

Келли начал репроцессинг чувственного состояния, связанного с этим плохо переносимым переживанием совместного позитивного аффекта, используя сеты из 24 движений глаз. Вербальные отчёты Лиз поначалу были позитивными. Она сообщила о расширяющемся ощущении полноты в сердце в ходе первых трёх серий движений глаз. Но затем Лиз сообщила о негативном материале, включая воспоминание о том, как её называли «манипулятивной и недостойной» старшие братья и сёстры всякий раз, когда она достигала своих целей. Несмотря на стандартные инструкции в протоколе PAT ограничивать количество серий и возвращаться к мишени при любых негативных ассоциациях, Келли перешёл к стандартным стратегиям репроцессинга и попытался использовать переплетения на всплывающих негативных воспоминаниях. Затем Келли завершил сессию с расширенными техниками завершения.

Я дал Келли позитивную обратную связь по выбору мишени и фазе оценки. НК и ПК Лиз действительно были связаны с процессом обучения принятию и усвоению совместных позитивных чувств. Это была хорошо выбранная мишень для PAT. Трёхшаговое упражнение создало поведенческую основу для обучения усвоению совместного позитивного аффекта и эмоциональное «пространство», позволяющее воспринимать позитивные чувства, пусть и кратко, как в данной клинической виньетке. Однако, как обнаружил Келли, важно не предлагать слишком много сетов билатеральных движений глаз. Каждая серия БЛС должна быть стандартной длины — около 24 двусторонних движений. Вместо того чтобы продолжать по длинным каналам ассоциаций, в протоколе PAT мы предлагаем, возможно, лишь три сета, а затем возвращаемся к мишени. Чем больше мы следуем спонтанным ассоциациям, тем больше рискуем тем, что пациент начнёт ассоциировать с негативным материалом, особенно в ранних сессиях PAT. Если возникают ранние негативные воспоминания, пациента следует поблагодарить за их предоставление и сказать, что они будут проработаны в будущих сессиях. Затем внимание следует вернуть к PAT-мишени, как отмечено в пункте пятом из семи отличий процедуры PAT от стандартного репроцессинга (Leeds, 2022, с. 6).

Цель начального репроцессинга PAT — достичь скромного снижения ШСБ. Снижение всего на два пункта по шкале ШСБ вполне разумно. Мы просим мозг пациентов учиться переносить незнакомые чувственные состояния и строим новое дискретное пространство состояний. Клиницисты, обученные EMDR, привыкли пытаться снизить ШСБ до нуля за каждую сессию. Однако в ходе репроцессинга PAT небольшие успехи лучше, чем превышение текущей аффективной толерантности пациента. Клиницистам нужно проявлять осторожность и не становиться чрезмерно уверенными, когда начальные отчёты в ходе репроцессинга позитивны. После скромных успехов, когда ШСБ снижается на два-три уровня, уместно перейти к фазе инсталляции и укрепить позитивное самопринятие со скромными успехами в ДПК.

Случай, иллюстрирующий возможные преимущества Протокола толерантности к позитивному аффекту в снижении уязвимости к состояниям деперсонализации и повышении толерантности к активирующим просоциальным и интимным взаимодействиям, а также развитию основы для нового самосознания

«Надин» — аккредитованный консультант, который регулярно сообщал автору о последовательных преимуществах применения протокола PAT с отобранными пациентами, имеющими историю всеобъемлющей эмоциональной депривации в детстве. Она предоставила обширный письменный отчёт о случае своей работы с пациенткой «Люси», из которого взято данное резюме.

Ранний жизненный опыт пациентки

Люси родилась и выросла в Западной Европе в доме высшего класса. Родители подчёркивали классовые различия. Ей разрешалось проводить время только с детьми из других домов высшего класса. Мать и отец были эмоционально далёкими и холодными по отношению к ней, и у неё сформировалась избегающая ориентация привязанности к обоим. Кроме того, мать Люси страдала хроническим алкоголизмом, однако это никогда не признавалось до тех пор, пока мать не прошла реабилитацию, когда Люси была уже старшим ребёнком. Люси воспитывалась нянями и домработницами. Люси объяснила, что тяжёлое пьянство матери, возможно, было реакцией на крайне жёсткое обращение бабушки со стороны матери в период взросления. Эта бабушка по материнской линии чувствовала угрозу от привязанности матери Люси к кому-либо и запрещала любые дальнейшие контакты с нянькой, которую она наняла для воспитания матери Люси, в день, когда та пошла в начальную школу.

Состояние при первичном обращении

Люси обратилась на лечение к Надин в возрасте 55 лет с симптомами дистимии и генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Она была замужней домохозяйкой с детьми-подростками. Она обратилась за лечением после переживания панических симптомов, когда после многих лет брака муж настоял на том, что когда говорит, что любит её, он хочет, чтобы она смотрела на него и тоже говорила, что любит его. Она не могла этого сделать и вместо этого застыла и почувствовала «ужас». Люси получила степень магистра социальной работы после переезда в США, но не стала работать по специальности после рождения детей. После того как её дети пошли в школу, Люси добровольно помогала ухаживать за пожилыми и больными в местной больнице, оказывая зоотерапию и паллиативную помощь.

Несмотря на последствия ранней эмоциональной депривации, Люси добилась успеха в своей первой профессиональной карьере в юридической сфере и обладала внешними и внутренними ресурсами. Она регулярно занималась спортом. Была компетентной и хорошо организованной домохозяйкой и активным волонтёром. У неё были добрые подруги, с которыми она регулярно встречалась. Некоторые из них были осведомлены о её проблемах с близостью и с ними она могла говорить об этих вопросах и быть понятой.

Деперсонализация, реакции замирания и дистимия

Попытки Надин получить полный анамнез от Люси приходилось откладывать, поскольку у Люси были значительные амнестические пробелы в детских воспоминаниях. При текущих эпизодах деперсонализации, реакциях замирания и обширной детской амнезии Надин провела Многомерный опросник диссоциации (MID; Dell, 2006), который дал среднюю оценку MID 9,5, указывающую на отсутствие патологической диссоциации, с клинически значимыми повышениями по субшкалам деперсонализации и проблем с памятью и субклиническими повышениями соматизации и общих постравматических стрессовых симптомов. Она позитивно подтвердила четыре пункта Шкалы неблагоприятного детского опыта (ACE; Felitti et al., 1998) — психически больной родитель, родитель с проблемами алкоголизма, родители развелись, часто чувствовала, что никто в семье не любит её или не считает важной. Однако она заявила, что не переживала явного физического насилия, сексуальных нападений или событий, соответствующих критерию А. Её начальный показатель депрессии по опроснику здоровья пациента (PHQ-9) (Kroenke et al., 2001) составил три, с ответом «совсем не трудно» справляться с повседневной деятельностью. Однако её общий показатель ГТР-7 (Spitzer et al., 2006) составил 10, указывая на «умеренную тревогу» и ГТР с рейтингом функционального нарушения «несколько трудно». Люси принимала Велбутрин 300 мг от тревоги и дистимии.

Отсутствие ранней материнской теплоты, похвалы и нежности

Люси призналась, что не получала никаких проявлений нежности или похвалы ни от одного из родителей, особенно от матери, несмотря на свои неустанные усилия быть хорошей дочерью и отличницей. Например, её поступление в один из ведущих университетов её страны осталось непризнанным родителями. Единственным источником тепла и нежности для Люси в детстве были собаки, дававшие ей ощущение желанности в семейном доме. После того как родители расстались в её подростковом возрасте, все собаки были отданы. Затем она переехала из их загородного дома в большой город, где без собак больше не было никакого ощущения любви.

Толерантность к позитивному аффекту как явная терапевтическая цель пациентки

При первичном обращении Люси жаловалась на практически полное отсутствие либидо, неприязнь к физическому прикосновению и страх перед чувствительными или уязвимыми разговорами. Она сообщила об истории поверхностных отношений и пожизненном дискомфорте от попыток других людей устанавливать контакт. В 20-е годы она работала в неустанной, стремительной юридической сфере, что позволяло ей избегать связи с другими, достигая при этом внешнего успеха. Ранее она проходила терапию по поводу социальной тревожности. Теперь она переживала ГТР и дистимию с раздражительностью и пустотой, но без острой грусти, уныния или безнадёжности. Её основной копинг-стратегией оставалась постоянная активность, тем самым избегая возможностей сделать паузу и поразмыслить. Она объясняла, что не осознавала отсутствия в своей жизни любви и близости до тех пор, пока не стала матерью, и описывала, как дети «раскрыли её». Несмотря на все эти всеобъемлющие проблемы, Люси заявила, что её цели терапии — чувствовать себя в безопасности и быть открытой к получению любви и нежности. Она хотела чувствовать себя в безопасности в отношениях и устанавливать более глубокую связь в личных отношениях. Она хотела быть способной по-настоящему чувствовать и отдавать любовь другим — не только своим детям.

Реакции на ранние подготовительные мероприятия

Люси могла устанавливать связь и сообщать о приятных телесных ощущениях, однако она начинала замирать и паниковать, когда начинала обозначать их как «позитивные». Она не могла идентифицировать или установить связь с позитивными сценами в упражнении «спокойное место» (Leeds, 2016; Shapiro, 2018). Она выбрала образ пребывания на пляже с собакой и вскоре была эмоционально переполнена и почувствовала панику. Затем Надин попросила её представить образы просто как «фильм» на экране, и она постепенно успокоилась. Надин завершила это упражнение упражнениями заземления и присутствие, пока Люси снова не успокоилась и не переориентировалась в терапевтическом кабинете. Люси не нашла визуализацию «световой поток» полезной (Shapiro, 2018). Она последовательно находила упражнения заземления и присутствия полезными для управления своей склонностью входить в состояния деперсонализации, включая бросание бобового мешка (Leeds, 2016) и возвращение внимания к здесь-и-сейчас с помощью упражнения «постоянная инсталляция ориентации на настоящее и безопасность» (CIPOS; Knipe, 2018, сс. 235–246). Она также могла эффективно использовать упражнение с контейнером. Для этого она выбрала образ чрезвычайно тяжёлой кастрюли с тяжёлой крышкой как способ откладывать в сторону тревожащие мысли, чувства и воспоминания.

Рабочая концептуализация случая и решение первоначально сосредоточиться на Протоколе толерантности к позитивному аффекту

Надин осознала, что у Люси была пожизненная история эмоциональной дистанции во всех отношениях и она полагалась на избегающую ориентацию привязанности. Её крайний дискомфорт от позитивного межличностного внимания постоянно приводил к ощущению небезопасности, за которым следовал страх или защитный гнев в ответ на попытки других мягко прикоснуться или иначе позитивно установить с ней контакт. Она боялась чувствительных разговоров с детьми. Надин предположила, что у Люси было ограниченное или нулевое количество возможностей научиться ассоциировать позитивное внимание и межличностный контакт с безопасностью и позитивностью из-за плохо настроенного или отсутствующего ухода со стороны алкоголизированной и травматизированной матери. Воспитание в домохозяйстве, ценившем только внешние репрезентации ценности (вежливость, опрятность и успеваемость) и пути к достоинству (класс, достижения и т.д.), лишило Люси возможности развить ощущение своей неотъемлемой достоинства и способности быть любимой.

Это сочетание значимой деперсонализации, дистимии и генерализованной тревоги в сочетании с выявленной историей отсутствия материнской теплоты и избегающей привязанности побудило Надин предложить, что работа с протоколом PAT должна быть центральным элементом начальных фаз терапии Люси. Эта стратегия согласовывалась с заявленными терапевтическими целями Люси — устранить паническую реакцию на интимные контакты и ощущение страха перед эмоциональной близостью, не сталкиваясь при этом с ранними травматическими воспоминаниями. Они договорились сосредоточиться на протоколе PAT и переоценить готовность Люси к проработке материала детства после прогресса в PAT-лечении.

Психообразование, домашнее задание и работа с текущими триггерами

Надин предоставила Люси базовую информацию о существенной роли родительской теплоты, игры, похвалы и нежности в обучении воспринимать близкую связь как позитивное измерение жизни, а также метафоры того, как это можно постепенно исправить. Люси ощутила нормализацию того, как развились её симптомы деперсонализации и паники. Она пришла к убеждению, что она не «сломана» и не дефектна, а просто нуждается в перепрограммировании своего мозга путём репроцессинга текущих защитных реакций на моменты позитивной связи. Люси согласилась практиковать трёхшаговое упражнение (Leeds, 2022) активного принятия предлагаемой теплоты, нежности и похвалы и сообщать Надин о текущих триггерах.

Первоначальный репроцессинг толерантности к позитивному аффекту

Первой мишенью, выбранной для репроцессинга PAT, было переживание того, как подруга благодарила Люси за принесённую ею домашнюю гранолу. Люси рассказала подруге о домашнем задании PAT. Люси с улыбкой возразила: «Значит, она намеренно поблагодарила меня расточительно!» Люси призналась, что благодарность подруги привела к значительному дискомфорту. В ходе репроцессинга PAT её ШСБ (шкала 0–10) на этой мишени значительно снизился с 7 до 3. Затем Люси смогла сосредоточиться на позитивном утверждении о себе и принять его: «Я заслуживаю хорошего самочувствия, когда подруга предлагает мне признание и благодарность». Рейтинг ДПК (шкала 1–7) поднялся с 2 до 5.

Последующие мишени толерантности к позитивному аффекту строятся на сети социабельности перед переходом к триггерам привязанности

На следующей сессии Люси сообщила, что пациент хосписа поблагодарил Люси за помощь. После результатов репроцессинга предыдущей сессии Люси неожиданно легко приняла признательность этой женщины. Они применили репроцессинг PAT и снизили ШСБ до одного, а ДПК подняли до шести с тем же позитивным утверждением о себе. На следующей сессии Люси сообщила, что подруги рассказали ей о том, как много сил они вложили в подготовку к вечеринке по случаю её дня рождения. Люси улыбнулась и сказала им, как много для неё значат их усилия и дружба; однако внутри она чувствовала сильную тревогу. При репроцессинге PAT ШСБ Люси снизился до нуля, и впервые ей удалось поднять ДПК до семи с утверждением: «Я заслуживаю хорошего самочувствия, когда подруги проявляют ко мне доброту и признательность». Однажды вскоре после этой сессии Люси сообщила о получении букета цветов от подруги. Её первым импульсом было спрятать их, поскольку она не хотела, чтобы её семья знала. «Я чувствовала смущение от того, что кто-то достаточно любит меня, чтобы дарить цветы». Снова репроцессинг PAT привёл к ШСБ ноль, а ДПК поднялся до семи.

На следующей сессии Люси попросила поработать над недавней попыткой мужа обнять её. Его простые спонтанные проявления нежности и тепла вызывали у Люси сильную тревогу и физическое напряжение. Люси работала над текущими переживаниями объятий мужа в ходе трёх отдельных PAT-сессий репроцессинга, прежде чем её ШСБ снизился полностью до нуля или единицы, а ДПК поднялся до шести или семи с утверждением: «Я заслуживаю наслаждения теплотой и нежностью от мужа».

Несмотря на эти успехи, связанные с переносимостью совместного позитивного аффекта, имелись признаки того, что некоторые текущие триггеры были связаны с детскими переживаниями родительского отвержения любого проявления сильной эмоции, включая протестное поведение. Например, Люси сообщила, что однажды вечером её дочь сильно расстроилась, когда ей сказали помыть посуду. Люси не могла выносить интенсивность эмоций дочери. Она сообщила о панике и была вынуждена практиковать навыки присутствия, чтобы справиться с непроизвольной склонностью входить в состояние деперсонализации. Надин и Люси обсудили необходимость в конечном счёте репроцессировать детские переживания игнорирования или стыда всякий раз, когда она не была немедленно послушна родительским требованиям.

На одной из следующих сессий Надин предложила Люси комплимент о её волонтёрской работе с больными детьми в больнице. В первый раз, когда это произошло, Люси испытала значительную панику с деперсонализацией. Надин помогла Люси переориентироваться с помощью сенсорных упражнений презентификации, включая бросание бобового мешка и CIPOS. Несмотря на — или, возможно, именно из-за — сильного позитивного переноса Люси к Надин, переживание того, как терапевт видела её и хвалила за деятельность, столь значимую для Люси, резко контрастировало с её детскими переживаниями отсутствия похвалы. В результате это вызывало сильный дискомфорт. Они использовали короткие сессии репроцессинга PAT на этом комплименте с перерывами на протяжении нескольких сессий, поскольку рейтинг ШСБ Люси снижался лишь незначительно при каждой PAT-сессии. В каждой из этих сессий было необходимо помещать ассоциации с детством в тяжёлую кастрюлю и возвращаться к мишени после лишь двух серий БЛС.

Терапевтические успехи и работа, которая ещё предстоит

Надин сообщила, что за несколько месяцев терапии Люси научилась переносить и даже получать удовольствие от комплиментов от подруг. Теперь она без паники переносит получение похвалы от Надин, а также объятия мужа, однако эти переживания остаются слегка дискомфортными. Ей пока не удаётся смотреть ему в глаза и говорить «Я тебя люблю». Люси осознала значимость своего защитного гнева и трудностей с раздражительностью в ходе репроцессинга PAT. Интересно, что она сообщила о значительно сниженной реактивности на интенсивные эмоции у своих детей и других. Она также сообщает об улучшении способности оставаться присутствующей и спокойной в ходе ряда триггерных переживаний и больше не входит в состояния деперсонализации.

На момент подготовки данного резюме случая Люси заявила, что теперь готова начать репроцессинг тревожащих воспоминаний детства, которые были выстроены в очерёдность предполагаемой последовательности работы с мишенями. Надин согласилась с тем, что Люси готова, основываясь на прогрессе, достигнутом ею в фазе подготовки терапии. Люси хорошо продвигалась в этих сессиях репроцессинга и продемонстрировала способность оставаться присутствующей и заземлённой при успешном репроцессинге тревожащих ранних детских воспоминаний о матери. Люси достигла значительного снижения самообвинения и стыда в отношении этих ранее крайне тревожащих воспоминаний, а также способности проявлять к себе то же сострадание и принятие, что и к своим маленьким детям. Надин сообщила о глубоком волнении, свидетельствуя о кардинальном прогрессе, достигнутом Люси после их первоначальной работы с протоколом PAT.

Перспективы исследований

Отчёты о случаях применения PAT, описанные в Leeds (2022) и в данной статье, указывают на несколько конкретных видов преимуществ для людей, переживших детскую депривацию, предъявляющих: (а) социальную фобию или общую тревогу, (б) лёгкую или умеренную депрессию и (в) уязвимость к состояниям деперсонализации и избегающей привязанности. Несмотря на потенциал процедур PAT активировать воспоминания о неблагоприятном детстве и некоторое кратковременное усиление тревоги, до настоящего времени из применения этого протокола не поступало сообщений об отрицательных исходах. В этих отчётах о случаях не использовались объективные показатели для отслеживания переживаний пациента при переносимости негативных или позитивных эмоций и не оценивались изменения частоты или тяжести состояний депрессии, тревоги или деперсонализации. Будущие отчёты о случаях и серии случаев могли бы использовать повторные оценки со стандартизированными тестами и поведенческими показателями, как это было сделано в статье, представляющей RDI (Korn & Leeds, 2002). Контролируемые исследования также могут быть проведены для прояснения относительных преимуществ и продолжительности лечения, необходимого по сравнению с ранее изученными интервенциями по усилению позитивного аффекта и, в частности, совместного позитивного аффекта от принятия похвалы, тепла и нежности.

Меры для рассмотрения

Стандартизированные инструменты доступны для оценки симптомов, подлежащих работе с протоколом PAT. Шкалы позитивного и негативного аффекта (PANAS; Watson et al., 1988) могут использоваться для оценки индивидуальных позитивных и негативных аффективных состояний. Опросник убеждений о смаковании (Bryant, 2003) может оценивать восприятие индивидами своей способности смаковать позитивные моменты. PHQ-9 (Kroenke et al., 2001) является надёжным и валидным показателем тяжести депрессии. GAD-7 (Spitzer et al., 2006) является валидным и эффективным инструментом скрининга ГТР. Кембриджская шкала деперсонализации (Sierra & Berrios, 2000) широко используется для оценки переживаний деперсонализации и дереализации. При скрининге на детский опыт стандартизированная шкала ретроспективной оценки депривации и насилия — Хронология воздействия жестокого обращения и злоупотреблений (MACE: Teicher et al., 2015) — может прояснить характер неблагоприятного детского опыта. Профиль поглаживания Маккенны (McKenna, 1974, с. 20) мог бы использоваться для оценки способности пациентов активно принимать комплименты, похвалу и тепло от других.

Исследовательские вопросы

Carl et al. (2013) поставили существенные вопросы, на которые в литературе ещё не дано адекватного ответа, об усилении позитивного аффекта через терапевтические интервенции:

Кто выигрывает от стратегий лечения, направленных на регуляцию позитивных эмоций, а кто — нет? Когда следует рассматривать нарушения регуляции позитивных эмоций в ходе лечения? Следует ли их рассматривать в острых или постлечебных фазах? (с. 355)

В данной и предыдущей статье о протоколе PAT (Leeds, 2022) акцент был сделан на применении процедур PAT на ранних или подготовительных фазах лечения с людьми, пережившими хроническую эмоциональную депривацию в детстве и реагирующими повышенной тревогой и/или деперсонализацией, когда в их нынешней жизни им предлагают комплименты, похвалу, тепло или нежность, или входящими в состояния деперсонализации при попытках использовать стандартный репроцессинг EMDR на воспоминаниях о детской или подростковой травме. Однако PAT также может быть потенциально полезен для людей, переживших хронические, но менее тяжёлые формы эмоциональной депривации, обращающихся за лечением с ПТСР, возникшим во взрослом возрасте. Когда их воспоминания о «критерии А» взрослого опыта будут разрешены, они могут получить пользу от улучшения качества жизни, предложив им PAT в традиционном втором направлении стандартного протокола ПТСР (Shapiro, 2018), сосредоточенном на текущих триггерах, для работы с их нарушенной способностью принимать и усваивать позитивные межличностные переживания и для установления более позитивного образа себя.

Контролируемые дизайны исследований

Люди, отобранные для контролируемых PAT-исследований, должны предъявлять первичные симптомы (а) ГТР или периодической паники, (б) дистимии или лёгкой-умеренной депрессии и (в) регулярных и значительных эпизодов деперсонализации. У них не должно быть первичных жалоб на острый ПТСР от взрослых переживаний, поскольку эти симптомы могут заслуживать немедленного лечения стандартными процедурами EMDR-терапии. Потенциальные испытуемые должны быть проверены на соответствие пороговым критериям сложного диссоциативного расстройства с помощью MID-60 (Kate et al., 2020). Их детские переживания депривации должны быть идентифицированы с помощью стандартных инструментов, таких как субшкала депривации MACE (Teicher et al., 2015). Они должны быть свободны от психотических симптомов и активного злоупотребления психоактивными веществами.

Люди будут случайным образом распределены на определённое количество терапевтических сессий либо с протоколом PAT, либо с альтернативным методом лечения. Минимальное количество терапевтических сессий для PAT составит четыре. Оптимальным было бы шесть-восемь сессий. Точность применения протокола PAT (и альтернативного лечения) необходимо оценивать с помощью рейтингов точности независимым оценщиком точности, знакомым с протоколами лечения.

Альтернативные условия лечения

В качестве альтернативной интервенции можно рассмотреть несколько кандидатов. К ним относятся ежедневный мысленный обзор позитивного личного воспоминания, который Bryant et al. (2005) обнаружили увеличивающим воспринимаемую способность молодых взрослых наслаждаться жизнью. Другим вариантом была бы когнитивно-поведенческая терапия, направленная на регуляцию настроения, которую Högberg и Hällström (2018) сообщили об улучшении эмоциональной регуляции через контробусловливание. «Обмен позитивными нарративами с партнёром» был исследован Lambert et al. (2013), которые сообщили, что «привилегии обмена позитивными переживаниями» привели к успехам в позитивном аффекте, счастье и удовлетворённости жизнью только тогда, когда участники делились своими позитивными переживаниями и когда партнёр давал активно-конструктивную реакцию. Ни одна из этих альтернативных интервенций непосредственно не адресует дисфункционально сохранённую информацию (Gonzalez et al., 2012), связанную с внутренними фобиями состояний совместного позитивного аффекта, как это делает протокол PAT EMDR-терапии.

Заключение

Первая статья о протоколе PAT (Leeds, 2022) исследовала критерии отбора для определения того, когда и как применять протокол PAT. В данной статье были изучены потенциальные трудности и преимущества его применения. Описаны нейроонтогенетические основы того, как совместный позитивный аффект может стать неприятным. Предоставлены теоретические основания, дающие клиницистам прочную концептуальную базу для отбора случаев и организации применения протокола PAT. Клинические иллюстрации выявили распространённые клинические недоразумения, трудности и потенциальные преимущества. Наконец, были определены инструменты и инструменты оценки для поддержки оценки клинических результатов в терапевтических условиях, отчётах о сериях случаев и контролируемых исследованиях. Критерии отбора и альтернативные условия лечения были описаны для будущих рандомизированных исследований.

В последние десятилетия опубликованы обширные исследования, изучающие всеобъемлющие последствия неблагоприятного и травматического жизненного опыта на протяжении жизненного пути развития, а также различные терапевтические интервенции, призванные облегчить симптомы острого и хронического травматического стресса. Значительно меньше работ опубликовано о долгосрочных последствиях детской эмоциональной депривации или о методах лечения, стремящихся устранить её специфические последствия. В данной статье предлагается, что не только существуют весьма специфические пожизненные последствия глубокой ранней детской эмоциональной депривации, но и что эти последствия могут быть ослаблены с помощью интервенций, разработанных на основе понимания не того, что произошло, а того, чего не произошло. Люди, пережившие депривацию, могут получить пользу от специфических интервенций, призванных опираться на нейропластичность человеческого мозга (Doidge, 2007) и научиться переносить совместные позитивные чувства и получать от них удовольствие.