Терапевты, работающие с пациентами с комплексной травмой, часто сталкиваются с трудностями, связанными с диссоциативными частями и уместным использованием «языка частей» в терапии.  Сегодня мы хотим поразмышлять над обозначенными ниже четырьмя вопросами, которые часто возникают у терапевтов во время обучения и супервизионного процесса.

1. Что такое диссоциативные части?
2. Как отличить диссоциативные части от эго-состояний?
3. Когда использовать, а когда не использовать «язык частей»?
4. Как работать с «частями» и говорить о них, если пациентам некомфортно признавать, что у них есть части?

Что такое диссоциативные части?

Диссоциативные части часто имеют выраженную позицию первого лица – то есть, имеют ощущение «Я, мне и мое»  — (Nijenhuis & Van der Hart, 2011; Van der Hart et al., 2006), а также ощущение идентичности, саморепрезентации, автобиографическую память и личный опыт (Kluft, 1988, 2006; Steele, Boon, & Van der Hart, 2017). Недостаток ощущения цельности идентичности у клиента может выражаться такими фразами: «Это все она, я бы никогда такого не сделала/не сказала», «Иногда мне кажется, что я сходу с ума, я не контролирую свои действия, руки двигаются сами, а я как будто наблюдаю со стороны», «У меня внутри живет чудовище, которое не позволяет мне есть или спать», «Я не пытался покончить с собой, это он (имеется в виду другая диссоциативная часть) пыталась убить нас»,  и часто обозначается как отсутствие персонификации (Van der Hart et al., 2006). Обратите внимание на то, что клиенты склонны обозначать свои части как других людей, часто говоря от третьего лица при описании внутренних переживаний или того, что они видят, замечают или слышат от диссоциативных частей.

Представление о том, что диссоциативные части имеют свою частичную автобиографию и ощущение идентичности, вполне обосновано в большинстве случаев, однако оно не относится в полной мере ко всем частям. Во-первых, есть аффективные части (АЧ), застрявшие в периоде травмы, у них нет автобиографических воспоминаний, или они не могут признать их наличие, поскольку они переживаются в настоящем, как будто бы происходят сейчас. Во-вторых, клиенты могут не воспринимать или не описывать эти части от первого лица – несмотря на то, что эти части обладают своей собственной точкой зрения, пусть и ограниченной периодом травматизации. Тем не менее, они могут восприниматься как чужеродные, в том смысле что клиент ощущает, что не может контролировать их или как-то влиять на них. Следовательно, работать с этими частями может быть непросто, особенно в том, что касается ориентации во времени или осознания реальности настоящего.

Как же отличить диссоциативные части от эго-состояний?

Считается, что эго-состояния имеют проницаемые границы, не имеют значимой амнезии, значимой отдельной автобиографии и ощущения принадлежности к личности в целом (Kluft, 1988, 2006; Steele et al., 2017). Эго-состояния состоят из ментальных репрезентаций, которые могут касаться каких-то типов конфликта или интегративных дефицитов (Mosquera & Steele, 2017), однако не стремятся быть отдельными и не воспринимаются как таковыми. Следовательно, их точка зрения не отличается в значительной степени от точки зрения человека в целом. Это нормальные феномены, знакомые всем нам, и не говорящие о наличии диссоциативного расстройства.

В целом эго-состояния отличаются от диссоциативных частей отсутствием автономии и выраженности, личного опыта и воспоминаний, уникальной саморепрезентации и позии первого лица. Обычно клиента воспринимают эго-состояния как части себя, чего как правило не происходит в случае диссоциативных частей до тех пор, пока клиент не проделает большой объем терапевтической работы.

При комплексном ПТСР и Других Уточненных Диссоциативных Расстройствах эго-состояния эго-состояния могут проявлять менее проницаемые границы, иметь некоторую амнезию относительно прошлого, но не настоящего, а также более сильное ощущение в буквальном смысле этого слова «не-я» (Steele et al., 2017). Эти переживания можно трактовать как принадлежащие диссоциативным частям, но это не значит, что с ними потребуется провести тот вид работы, который мы обычно используем с более явно отделенными частями. Полезно считать их просто более выраженными эго-состояниями или явлением, находящимся на границе между эго-состояниями и диссоциативными частями. В таких случаях мы часто слышим от клиентов следующее: «Я знаю, что это части меня, но они не ощущаются как я», «Я знаю, что это мои голоса, я знаю, что это я порождаю их, но они не кажутся мне моими» или «Когда у меня возникает такая реакция, я будто бы действую как кто-то другой/как моя мать». Обратите внимание на то, что эти высказывания говорят o наличии взгляда от первого лица и наличии большей степени конфликта по поводу определенных эмоций, которые клиенту может быть сложно регулировать, выносить или принимать. В этих случаях может быть сложнее отличить эго-состояния от диссоциативных частей. Однако если мы будем внимательно слушать то, что нам говорит клиент, то не пропустим фобическое избегание, часто присутствующее в более выраженно диссоциативных частей, имеющих большую степень автономии. В таких случаях многие клиенты воспринимают эти части как «Не Я» и обычно стремятся «избавиться от нее/него/этого». Некоторые диссоциативные клиенты могут иметь фобию одних частей, но не других, испытывая конфликтные чувства по отношению к ним, или к тому, как эти части относятся к другим частям, создающим больше проблем.

Язык, который использует клиент, может стать подсказкой, которая поможет нам отличить диссоциативные части и эго-состояния. Если мы имеем дело с эго-состояниями, язык будет более образным, особенно, когда клиент говорит о детских частях. Их часто описывают как «маленький я», «я в детстве», «раненая часть меня, которую я все еще замечаю».  Эти описания обычно даются от первого лица, опознаются как принадлежащие себе и по отношению к ним нет актуального конфликта. Некоторые клиенты могут испытывать конфликт по поводу «детских частей», что часто связано с тяжелым детским опытом, травматичными событиями или смыслом ярлыка, который сопровождает их внутренние переживания. Некоторые клиенты используют язык «я помладше», «маленькая я», «моя девочка» или «девочка, которой я была» просто для того, чтобы дистанцироваться от опыта, а это совсем не похоже на конфликт, существующий в случае диссоциативных частей. При наличии диссоциативных частей клиенты говорят такие вещи не в образном смысле, не в качестве метафоры, а описывая восприятие чего-то им не принадлежащего, например, часть, функционирующую в повседневной жизни. К тому же, на поддержание разделения между разными частями у них обычно уходит очень много энергии.

Когда использовать и когда не использовать «язык частей»?  

Спонтанно используемый нашими клиентами язык может помочь нам принять решение, стоит ли использовать «язык частей». Важно не забывать о том, что для многих клиентов «язык частей» — просто способ дистанцироваться для описания поведения, мыслей или чувств, которые им не очень нравятся или которые они недостаточно хорошо понимают. Это касается как более легких случаев, так и более сложных, когда этим мысли, виды поведения или чувства переживаются как странные, ненормальные, чужеродные и не принадлежащие личности.

В качестве ориентира для принятия решения всегда хорошо по возможности с самого начала говорить на языке клиента (Mosquera, 2019). С одной стороны, когда клиенты открыто говорят о своих частях стоит говорить с ними на их же языке. С другой стороны, если клиенту некомфортно использование «языка частей», желательно им не пользоваться. Некоторые клиенты могут начать активно защищаться, когда услышат слово «часть», и в таких случаях не нужно настаивать; это будет бесполезно и приведет лишь к большему сопротивлению или дефензивности. Если клиент уходит в защиты или замечает в себе сопротивление, важно валидировать его переживания и отреагировать интересом и вниманием, поскольку такое сопротивление и его причины необходимо исследовать, причем так, чтобы для клиента это было переносимо.

Однако есть и некоторые исключения из правила использования языка, предпочитаемого клиентом. Первое исключение – когда мы замечаем, что клиент говорит на «языке частей», чтобы снять с себя ответственность за свои действия, используя следующие выражения: «Я не в ответе за это поведение, потому что это сделала другая часть»,  «Это сказал другой я, мой друг не должен злиться на меня за эти слова». К тому же, некоторые клиенты иногда говорят о «внутренних людях» или предпочитают говорить о частях таким образом, который дает им слишком большую автономию. В таких случаях мы можем договориться об использовании обоих способов называния частей: клиент может продолжать говорить о «внутренних людях», а мы можем относиться к этому с уважением, но при этом придерживаться нашего «языка частей»:  «То, что вы называете «внутренними людьми», а я называю вашими частями…» или «Те части вас, которых вы воспринимаете, как внутренних людей».

В целом «язык частей» можно использовать при работе с разными клиническими проявлениями, если это способствует работе, которую мы делаем, но следует избегать этого языка, когда он мешает терапии или улучшениям у клиентов.

Как работать с частями или говорить о них, если пациенту некомфортно признавать, что у него есть части?  

Когда клиенты не приемлют идею о том, что у них есть части, или им сложно признать факт их существования, хорошим способом подойти к этой теме может стать исследование того, замечает ли клиент внутри какой-то конфликт или что-то, что ему сложно объяснить другим людям. Потом можно попросить клиента помочь нам понять эти его переживания. Некоторые клиенты говорят о разных частях личности, используя следующие выражения: «разные Я», «голоса», «мысли», «точки зрения», «внутренние конфликты», «элементы» или «фрагменты», которые на самом деле дают терапевту информацию о том, как клиенты воспринимают свои части. Важно помнить, что некоторые термины могут звучать слишком реалистично (например, «внутренние люди» или «личности»), что не к месту подчеркивает их отдельность, а другие термины могут наоборот быть мало приближенными к реальности (например, «аспект»), и не учитывать тот факт, что у частей есть своя точка зрения от первого лица (Moskowitz & Van der Hart, 2019).

Использование других метафор может быть не менее эффективным, особенно если это подходит клиенту. Ричард Шефец (2015) использует выражение «разные способы быть собой»  — это творческий и интегративный способ использования более простого для некоторых клиентов языка. Опять же, любой, даже в целом хороший и интегративный способ говорить может вызывать у некоторых клиентов сопротивление. Например, клиенты, у которых есть части, имитирующие насильника, на ранних этапах терапии могут протестовать против того, чтобы эти части называли «способом быть собой». Или же части, которые эмоционально заинтересованы в сохранении ощущения отдельности, могут даже испытывать нарциссическую боль, когда их сводят всего лишь к «способу быть».

Подводя итоги, можно сказать следующее: несмотря на то, что иногда вам необходимо адаптироваться к использованию неестественного для вас языка, самое главное в терапии – это способность к коммуникации и исследованию комфортным для вашего клиента образом. Подходите к делу творчески, поскольку всегда можно найти индивидуальный способ исследования и обсуждения внутренних переживаний пациента, при котором вам не нужно будет упоминать слово «части».

Список литературы:

Chefetz, R. (2015). Intensive psychotherapy for persistent dissociative processes: The fear of feeling real. New York: W. W. Norton. Kluft, R. P. (1988). The postunification treatment of multiple personality disorder: First findings. American Journal of Psychotherapy, 42(2), 212–228.
Kluft, R. P. (2006). Dealing with alters: A pragmatic clinical perspective. Psychiatric Clinics of North America, 29, 281-304.

Moskowitz, A., & Van der Hart, O. (2019). Historical and contemporary conceptions of trauma-related dissociation: A neo-Janetian critique of models of divided personality. European Journal of Trauma and Dissociation. https://doi.org/10.1016/j.ejtd.2019.02.004

Mosquera, D (2019). Working with voices and dissociative parts. A trauma-informed approach. Coppel, TX: Kindle direct Publishing. Mosquera, D, & Steele K. (2017). Complex trauma, dissociation and borderline personality disorder: Working with integrative failures. European Journal of Trauma and Dissociation, 1, 63-71.

Nijenhuis, E. R. S., & Van der Hart, O. (2011). Dissociation in trauma: A new definition and comparison with previous formulations. Journal of Trauma & Dissociation, 12(4), 416–445.

Steele, K., Boon, S., & Van der Hart, O. (2017). Treating trauma-related dissociation: A practical integrative approach. New York: W. W. Norton.

Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York: W. W. Norton.

Перевод Натальи Пресс.