EMDR-терапия
Д.п.н. Фрэнсис Шапиро
Терапия ДПДГ (EMDR) представляет собой восьмифазовый психотерапевтический подход, который уделяет особое внимание значению физиологической системы переработки информации в происхождении и лечении проблем психического характера (Shapiro, 2001, 2014a). Теоретическая база этого подхода – модель адаптивной переработки информации (АПИ), согласно которой первичным источником психопатологии является наличие воспоминаний о тяжелом жизненном опыте, который не был адекватно переработан. Неправильно сохраненные эпизодические воспоминания, включающие в себя компоненты восприятия, ощущения, убеждения и эмоции, имевшие место во время тяжелого события, могут быть активированы текущими внутренними и внешними стимулами и приводить к продолжительной дисфункции. Данная модель была разработана в начале 1990-х, с тех пор теория получила широкую поддержку ученых, проводивших исследования о той роли, которую тяжелые жизненные события играют в возникновении многих форм психологических и соматических симптомов. (напр., Affifi et al., 2012; Felitti et al., 1998).
Обширный корпус исследований (> 25 рандомизированных контролируемых исследований – РКИ) продемонстрировал эффективность EMDR-терапии, поэтому теперь она официально принята наиболее авторитетными организациями по всему миру в качестве рекомендуемой, эмпирически обоснованной терапии для работы с травмой. (С подробным списком научных исследований и нормативных документов можно ознакомиться по ссылке http://www.emdrhap.org/content/what-is-emdr/research-findings/). Совсем недавно, в 2013 году, Всемирная Организация Здравоохранения в рекомендациях по лечению детей, подростков и взрослых, страдающих ПТСР, постановила, что единственными рекомендованными видами терапии в данном случае являются когнитивно-поведенческая терапия, сфокусированная на травме, и EMDR. Однако, в рекомендациях описаны и четкие различия между этими двумя подходами: «Подобно когнитивно-поведенческой терапии, сфокусированной на травме, целью EMDR является снижение субъективного уровня дистресса и усиление адаптивных когниций, связанных с травматическим событием. В отличие от КПТ, сфокусированной на травме, EMDR не требует (a) подробного описания события, (b) прямой конфронтации с убеждениями, (c) обширного подвергается или (d) «домашней работы». Эти процедурные различия четко обозначают базовые теоретические положения данных видов терапии. Дело в том, что согласно модели АПИ, дисфункциональное поведение и убеждения типа «Я бесполезное существо» являются не причиной возникновения психопатологии, а скорее проявлением хранящегося в памяти в непереработанном виде воспоминания и ассоциированного с ней аффекта и физических ощущений.
EMDR-терапия работает с клинической картиной с помощью целого ряда стандартизированных процедур (см. Shapiro 2001). Среди этих процедур нужно упомянуть сбор анамнеза, стабилизацию и фазы идентификации и переработки (a) воспоминаний клиента, связанных с тяжелым опытом, лежащим в основе актуальной симптоматики, (b) текущих обстоятельств, служащих триггером возникновения психологического дискомфорта и (c) навыков, необходимых для более подходящего поведения в будущем. Во время переработки клиенту помогают определенным образом получить доступ к воспоминанию, на короткое время сосредоточиться на нем, а затем проводят билатеральную стимуляцию с использованием двойного фокуса внимания. Стимуляция как правило обеспечивается за счёт движений глаз из стороны в сторону, однако иногда применяются и другие формы стимуляции – тактильная или аудиальная. Использование движений глаз долгое время вызвало множество нареканий, однако последнее мета-аналитическое исследование (Lee & Cuijpers, 2012), состоящее из 26 РКИ, подтвердило наличие позитивных эффектов, в частности, быстрого снижения эмоционального дискомфорта и яркости образного ряда. Также было проведено десять дополнительных РКИ, которые доказали, что движения глаз способствуют повышению гибкости внимания, признанию истинной информации и восстановлению эпизодической памяти. Научные исследования поддерживают две гипотезы, состоящие в том, что движения глаз (a) оказывают влияние на рабочую память и (b) запускают процесс переработки воспоминаний, сходный с тем, что происходит во время фазы быстрого сна. Как будет показано ниже на примере клинического случая, благодаря EMDR-переработке во время сетов движений глаз спонтанно создается корректирующая информация. На этом этапе клиент переживает инсайты, позитивные эмоции, убеждения и физиологически реакции, а имеющиеся симптомы проходят. Вкратце можно сказать, что беспокоящее клиента событие превращается в опыт научения и становится основой для повышения способности к адаптивность в будущем.
Ниже приводится фрагменты записи сессии переработки в EMDR-подходе клиента, получившего психологическую травму в ходе военных действий, что поможет получить представление о том, как проходят EMDR-сессии. «Джим» – врач, принимавший участие в ООИ (Операция Освобождение Ирака). Он дважды побывал в Ираке и участвовал в десяти боях, что привело к возникновению ПТСД. Джим прошел курс EMDR-терапии на протяжении пяти дней подряд (две сессии в день). Последний инцидент, выбранный для переработки, еда валял собой операцию с применением оружия массового поражения, в ходе которой конвой американских вооруженных сил уничтожил самопальное взрывное устройство. Джим и его коллега занимались сортировкой пострадавших по степени тяжести. Джим решил, что не смог выполнить свой долг по отношению к этим солдатам и «дал им умереть». Во время Фазы Оценки, цель которой состоит в оценке события, он сообщил, что его мучает чувство вины, гнев и тревожность, и по шкале субъективного беспокойства (ШСБ) “0-10” оценил тяжесть этих переживаний на “12” (поскольку они были “настолько интенсивными”). Текущая Негативная Когниция: «Я – некомпетентен» (стал причиной смерти людей). Желаемая Позитивная Когниция, «Я эффективен», оценивалась клиентом на “2” по шкале Достоверности Позитивной Когниции (1= совершенно неверно, 7= абсолютная правда ). Затем клиента попросили просканировать свое тело и определить местоположение любых дискомфортных физических ощущений, и он сообщил о неприятных ощущениях в груди и желудке. Для переработки данного воспоминания его попросили представить себе картинку, которая наилучшим образом представляла для него это событие, сосредоточиться на негативной когниции и ощущениях в теле. Далее клиенту дали инструкцию «Просто позволять происходить всему, что происходит», и после каждого сета движений глаз отвечать на вопрос «Что к вам приходит сейчас?». В зависимости от реакций клиента, терапевт направляет его внимание согласно стандартным протоколам и проводит следующий сет движений глаз (Shapiro, 2001). В случае данного клиента переработка шла без осложнений, и каждый раз, выслушав реакцию Джима, терапевт просил Джима «Обратить на это внимание» (то есть, на то, о чем клиент только что вербализовал). В записях к сессии знак >>> обозначает, что терапевт сказал «Обратите на это внимание», провел очередной сет движений глаз и задал вопрос «Что приходит к вам сейчас?». Приведенный здесь фрагмент записей начинается после третьего сета:
>>> «Медики несут ни с чем не сравнимую ответственность. Если мы делаем свою работу, то спасаем жизни, если не делаем – люди умирают».
>>> «Если бы Пит не оттащил меня от пациента, я бы продолжал попытки реанимировать его».
>>> «Я смог довезти его живым до полевого госпиталя, а потом доктора сказали «Он умер!». Я пришел в ярость, я был весь в крови. Сказал им «И ради чего же тогда я все это делал?!».
>>> «Пит оттащил меня в сторону и сказал: «Хватит, братишка, пойдем!».
>>> «Я уже не ощущаю такого сильного гнева, как раньше».
>>> «Иногда даже у хирургов умирают пациенты».
>>> «Я делал то, чему меня учили; вообще-то я спасал человеческие жизни».
>>> «Пора перестать мучить себя из-за этого. Сейчас я твердо намерен перестать изводить себя из-за этого».
К концу сессии показатели ШСБ у Джима снизились с “12” до “0”. Он сообщил, что показатель по шкале ДПК вырос до “7” (абсолютная правда) для позитивной когниции «Я эффективен», и Сканирование Тела дало «чистый» результат (отсутствие физического дискомфорта). Спустя неделю EMDR-терапии Джим записался на курсы повышения квалификации, чтобы стать специалистом по оказанию неотложной медицинской помощи.
Как мы видим, корректирующая информация, которая была необходима Джиму для успешного разрешения воспоминания, спонтанно возникла во время переработки и имела отношение к тем аспектам травмы, о которых он забыл, или же к другим событиям из его жизни, которые уже хранились в его мозге. Если переработка затрудняется, терапевт использует дополнительные стандартные процедуры для получения доступа к информации. Воздействие переработки является устойчивым, что доказывают исследования, говорящие о высоких показателях ремиссии пациентов с ПТСР среди военного контингента времен войны во Вьетнаме, а также нынешних военнослужащих, принимающих участие в текущих боевых действиях. (см. Russell & Figley, 2012; Silver & Rogers, 2002).
По свидетельствам коллег, ветераны и военный контингент особенно хорошо реагируют на терапевтический подход EMDR. По оценкам специалистов, военные(а также, судя по всему, и гражданские лица, перенесшие множественные травмы) этот успех связан с множеством факторов, среди которых возможность перерабатывать воспоминания, не давая подробного описания событий. Ветеранов войны, испытывающих чувство вины или стыда, не заставляют рассказывать о произошедшем или сосредотачиваться на деталях. К тому же, клиентам дается ощущение контроля благодаря инструкциям по использованию «стоп-сигнала», к которому они могут прибегнуть, если им необходимо сделать перерыв во время переработки. Затем клиент может применить релаксационную технику и вернуться к переработке, когда почувствует готовность. В приведенном отрывке сессии наблюдается быстрое снижение эмоционального дискомфорта в процессе переработки воспоминания-мишени, что является типичным явлением для EMDR. EMDR-терапия представляет собой ассоциативный подход и использует краткое, дозированное внимание, направленное на событие, в результате чего с воспоминанием можно работать фрагментарно, приемлемыми для клиента объемами, и благодаря этому во время сессии снижается беспокойство, а по окончанию работы у ветерана складывается ощущение безопасности и стабильности.
Достижение за короткий период времени эффективных результатов, среди которых генерализация позитивных эффектов терапии на схожие воспоминания, внушают ветеранам надежду и повышают их мотивацию к терапии. Далее, для достижения позитивных терапевтических результатов клиенту нет необходимости выполнять домашние задания. Следовательно, вся экспозиция (подвергание) воспоминаниям происходит в присутствии терапевта, который может регулировать уровень аффекта клиента. Это помогает клиенту чувствовать себя безопасно во время переработки, даже если в целом ветеран считает мир небезопасным местом. Полный курс лечения военного контингента включает в себя работу со всеми аспектами клинической картины.
Однако, при необходимости возможно достичь и быстрого облегчения индивидуальных симптомов. EMDR работает с нарушениями сна, используя в качестве мишени непосредственно ночные кошмары, а также фантомными болями, степень которых может быть значительно снижена или же полностью излечена, благодаря работе с физическими ощущениями. Высокая успешность терапии, отмеченная коллегами в четырех опубликованных статьях (см. Shapiro, 2014a), указывает на то, что фантомные боли являются не признаком нейропатологии, а скорее компонентом травматического воспоминания, от которого возможно избавиться в процессе переработки. В будущем необходимо проведение РКИ, в которых будет исследовано данное явление при работе с военным контингентом, а также терапия ПТСР пациентов, имевших и не имевших в анамнеза серьезную травму. Поскольку терапия EMDR не требует домашних заданий, сессии можно проводить каждый день, благодаря чему полный курс лечения можно пройти за одну-две недели, а не за месяцы, а значит, возможно эффективное проведение РКИ с военным контингентом.
Учитывая высокий уровень травматизации во всем мире и трагические последствия этого на индивидуально, семейном и социальном уровне (см. Carriere, 2014; Shapiro, 2014b), представляется крайне важным, чтобы современные виду терапии, имеющие эмпирическое подтверждение, получили как можно более широкое распространение. Возможность закончить терапию за короткие сроки, проводя ежедневные или расширенные сессии EMDR-терапевтам предоставлять адаптированную к культурным особенностям, эффективную помощь жертвам природных катаклизмов и других катастроф по всему миру (напр.., Mehrotra, 2014; см. Shapiro, 2014b). Благотворительные гуманитарные программы поддержки используют индивидуальный и групповой протоколы, разработанные ассоциациям EMDR в США, Азии, на Ближнем Востоке, в Европе, Латинской Америке и некоторых частях Африки.
По свидетельствам коллег, отсутствие необходимости подробного описания травматического события позволяет использовать EMDR-терапии при работе с представителями тех культур, в которых не принято говорить о таких вещах, а также с клиентами, которые испытывают острое чувство стыда или вины в следствие участия в военных действиях или сексуальной травмы. В некоторых культурах (напр., в Полинезии), рекомендуется использование билатеральной аудиальной стимуляции или постукиваний, поскольку движения глаз могут быть восприняты как неприличные или «магические». В других культурах неуместным считается вербальное выражение позитивных утверждений о себе. В таком случае терапевт может получить необходимую информацию, задавая вопрос: «Что бы о тебе подумал старейшина племени?». В некоторых странах жертвам травмы часто приходится проделывать тяжелую работу, чтобы соединить эмоциональное состояние с когнитивным. Совершенно очевидно, что большинству подобных клиентов комфортнее выражать эмоциональную боль не вербально, а на языке тела. В подобных ситуациях когнитивный компонент исключается, и внимание клиентов направляется на физические переживания. Рисунки, фотографии и песни также эффективно используются для проведения переработки с клиентами с низким уровнем грамотности.
Коллеги, работающие с беженцами, предупреждают нас о том, что EMDR поможет облегчить их симптомы и снимет боль, но не лишит их воспоминаний. Эти люди часто боятся потерять воспоминания о родственниках, живых и умерших, поскольку воспоминания – единственное, что у них осталось. Стоит такж перенимать во внимание, что многие беженцы подвергались пыткам, изнасилованиям, переживали серьезные потери, большинство из них прибыло к нам по морю, и путешествие было ужасающим и опасным. Коллеги подчеркивают пользу применения EMDR-терапии к этой группе клиентов в первые же дни, поскольку индивидуальный и групповой протоколы работы не требуют подробных описания и дают немедленное снижение уровня беспокойства. Также быстрые результаты достигаются при работе с жертвам сексуального насилия по всему миру. Кстати,есть опыт успешной терапии жертв изнасилований в демократической республике Конго всего за три сессии с использованием как индивидуального, так и группового протоколов. Важно также отметить, что жертвы изнасилования в Конго последовательно сообщали о том, что после терапии у них также ушли боли в спине и животе. Эти физические ощущения, судя по всему проявлялись в тех частях тела, которые насильно прижимали к полу. Данные результаты переработки перекликаются с уже упомянутой ремиссией при работе с фантомными болями с помощью EMDR.
Если EMDR-терапия проводится согласно существующим клиническим параметрам, то эффективность терапии высока, а количество клиентов, уходящих из терапии невелико. Мета-анализ (Maxfield & Hyer, 2002) РКИ о EMDR показал позитивную корреляцию между эффективностью терапии и следованием протоколу лечения. Еще один мета-анализ (Bradley et al., 2005) показал, что 92% испытуемых доходят до конца РКИ в области EMDR. Исследования, которые считаются неудачными в силу «сомнительной продолжительности терапии и/или отклонениями от протокола», упомянутые в практическом руководстве ISTSS (Международное общество исследования травмы) 2000 года показывают необходимость уместного определения количества сессий, необходимого для работы с клиентами с множественными травмами. В качестве примера можно сравнить очень подробное исследование, проведенное Министерством по делам ветеранов в США, при котором с участникам был проведено 12 сессий, все они прошли терапию до конца, а процент ремиссии ПТСР составил 78%, и более чем скромные результаты, которое показало исследование, проведенное военными, где использовались лишь две сессии, а также совместный отчет министерства по делам ветеранов и министерства обороны, в котором сравнивалась продолжительность терапии у солдат, получивших и не получивших ранения (Russell et al., 2007). Эмоциональный дискомфорт может быть снижен за одну или две сессии EMDR в тех случаях, когда речь идет о работе над ним конкретным воспоминанием-мишенью, а для полного исцеления ПТСР при множественных травмах, терапии должна занимать больше времени.
Различные РКИ говорят о высоком уровне ремиссии ПТСР (84-90%) при работе с клиентами, пережившими единичную травму, после трех полутора часовых сессий. Также возможно использование сессий продолжительностью 50 минут, что подтверждает исследование Kaiser Permanente, где наблюдалась 100% ремиссия при работе с единичной травмой и 77% при работе в течение шести сессий с клиентами, пережившими множественную травму. Научные данные подтверждают необходимость дополнительного времени и внимания при работе со сложным темами. К примеру, одно из РКИ, в котором исследовались результаты 8 сессий EMDR-терапии, показало высокий уровень ремиссии ПТСР как во взрослых (91.7%), так и в детских группах. Однако, присутствовала ярко выраженное различие полном отсутствии симптомов по окончанию терапии, что подтверждает важность комплексного подхода при работе со всей клинической картиной в целом, с помощью переработке множественного тяжелого опыта, послужившего причиной возникновения психопатологии (см. Shapiro, 2001, 2014a). Стандартные протоколы EMDR помогают терапевту идентифицировать и переработать ранние тяжелые события, которые способствуют возникновению личностных и межличностных дисфункций. Цель состоит в том, чтобы помочь клиенту стать здоровым взрослым человеком, обладающим способностью к самоуспокоению, имеющим доступ к полному спектру эмоции, которому присущ оптимистичный настрой, умеющим выстраивать межличностные взаимоотношения и создавать связи, а также быть интегрированным и продуктивным членом общества.
Лица, заинтересованные в прохождении обучения EMDR-терапии, могут ознакомиться со списком лицензированных программ, устраиваемых местной ассоциацией EMDR. После природных катастроф гуманитарные организации часто проводят благотворительные тренинги. Со списком ассоциаций по всему миру можно ознакомиться здесь.